Ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIA: Chẩn đoán, điều trị và những thách thức

Giới thiệu

    Ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) giai đoạn IIIA là một trong những phân nhóm phức tạp nhất trong hệ thống phân loại TNM của Liên đoàn Quốc tế Phòng chống Ung thư (UICC) và Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC). Không giống như các giai đoạn sớm (I-II) thường được điều trị triệt căn bằng phẫu thuật hoặc giai đoạn IV nơi điều trị toàn thân là chính, giai đoạn IIIA nằm ở ranh giới giữa khả năng điều trị triệt căn và bệnh tiến triển, đòi hỏi sự cân nhắc kỹ lưỡng giữa các mô thức điều trị.

Phân loại TNM giai đoạn IIIA

    Theo hệ thống TNM phiên bản thứ 8, giai đoạn IIIA bao gồm các tổ hợp đặc điểm bệnh sau:

• T1-T2a N2 M0

• T2b-T3 N1 M0

• T3 N0 M0

    Điểm đặc trưng nổi bật của giai đoạn IIIA là sự hiện diện của di căn hạch trung thất cùng bên (N2), hoặc kích thước khối u lớn hơn 5 cm, xâm lấn thành ngực, màng phổi trung thất hoặc nhiều khối u cùng thùy. Điều này làm tăng đáng kể độ khó trong lựa chọn chiến lược điều trị và tiên lượng bệnh.

Khó khăn trong chẩn đoán chính xác giai đoạn IIIA

1. Sự khác biệt trong phân tầng di căn hạch N2

    Hạch trung thất di căn N2 không phải là một thực thể đồng nhất ở giai đoạn IIIA. Có thể chia thành các nhóm:

• N2 bất ngờ (unexpected N2): phát hiện trong lúc phẫu thuật mà trước đó không có dấu hiệu trên phim chụp trước mổ.

• N2 vi thể (microscopic N2): phát hiện qua sinh thiết hoặc PET/CT (có sự tăng chuyển hóa ác tính).

• N2 đa trạm (multiple-station N2): liên quan đến nhiều nhóm hạch trung thất (có thể có di căn nhiều vị trí hạch).

    Tính chất không đồng nhất này của di căn hạch trung thất ảnh hưởng đến khả năng phẫu thuật, tiên lượng và cả chiến lược điều trị.

2. Hạn chế của chẩn đoán hình ảnh

    PET/CT có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp, dễ gây quá chẩn đoán. CT ngực có thể bỏ sót hạch N2 nhỏ hoặc vi di căn. Ngoài ra, do độ phân giải mô mềm của CT ngực hạn chế, nhiều hạch có kích thước nhỏ (<1 cm) nhưng đã di căn vẫn có thể bị đánh giá là lành tính. Mặt khác, một số hạch trung thất lớn do viêm hoặc phản ứng nhưng không phải di căn có thể bị chẩn đoán nhầm là N2. Vì vậy, CT ngực chỉ nên là phương tiện sàng lọc ban đầu, và mọi nghi ngờ về N2 cần được xác nhận bằng sinh thiết hạch (EBUS-TBNA hoặc mediastinoscopy). MRI não thường không được chỉ định ở giai đoạn IIIA, có thể bỏ sót di căn sớm.

    Một trong những hạn chế nổi bật là PET/CT có thể dẫn đến quá chẩn đoán hạch N2 do các nguyên nhân:

• PET/CT sử dụng FDG – chất tương tự glucose – bắt vào các vùng tăng chuyển hóa, không chỉ ung thư mà còn ở các hạch viêm, nhiễm trùng.

• Các bệnh lý viêm mạn tính, lao tiềm ẩn hoặc phản ứng viêm quanh khối u cũng có thể làm hạch N2 dương tính giả.

• Đặc biệt ở các quốc gia có tỷ lệ nhiễm trùng cao (ví dụ Việt Nam), tỷ lệ dương tính giả tăng.

• Mặc dù PET/CT có độ nhạy cao (85–95%) nhưng độ đặc hiệu chỉ khoảng 70–80%.

    Vì vậy, PET/CT không thay thế được sinh thiết mô học – đặc biệt với N2. Xác định tính chất di căn hạch trung thất nên dựa vào EBUS-TBNA hoặc mediastinoscopy để tránh điều trị sai hướng. CT ngực có thể bỏ sót hạch N2 nhỏ hoặc vi di căn. MRI não thường không được chỉ định ở giai đoạn IIIA, có thể bỏ sót di căn sớm.

3. Chẩn đoán mô học và sinh học phân tử

    Việc xác định đột biến EGFR, ALK, ROS1, PD-L1 là cần thiết để định hướng điều trị cá nhân hóa, tuy nhiên ở giai đoạn IIIA thường bị bỏ qua do ưu tiên điều trị tại chỗ.

Lựa chọn điều trị trong giai đoạn IIIA

Không có một chiến lược duy nhất áp dụng cho tất cả bệnh nhân IIIA. Lựa chọn phụ thuộc vào:

• Tình trạng hạch trung thất N2 (số lượng, vị trí, kích thước).

• Tình trạng tổng thể bệnh nhân (ECOG).

• Điều kiện phẫu thuật và mức độ xâm lấn u.

• Sinh học phân tử của khối u.

Lược đồ điều trị giai đoạn 3A

Các lựa chọn bao gồm:

1. Phẫu thuật triệt căn

Chỉ định:

• T1-T3N0-1M0

• Một số trường hợp N2 đơn trạm (di căn 1 hạch N2), có đáp ứng tốt sau điều trị tân bổ trợ.

Vai trò:

• Giúp lấy bỏ tổn thương khối u phổi chính và hạch.

• Cần phối hợp với hóa trị bổ trợ hoặc hóa xạ trị bổ trợ.

Thách thức:

• N2 đa trạm di căn nhiều hạch, không đáp ứng: không nên phẫu thuật.

• Phẫu thuật sau hóa xạ trị: nguy cơ biến chứng cao.

• Không xác định rõ ràng trước mổ về N2: nguy cơ phẫu thuật không triệt căn.

2. Hóa xạ trị đồng thời

Chỉ định:

• N2 đa trạm nhiều hạch, không phẫu thuật được.

• T3 u lớn xâm lấn thành ngực hoặc nhiều thùy.

Ưu điểm:

• Cải thiện kiểm soát tại chỗ và sống còn so với hóa trị tuần tự.

• Chuẩn điều trị cho nhóm không thể phẫu thuật.

Bổ sung:

• Sau hóa xạ trị: duy trì miễn dịch với Durvalumab 1 năm nếu không có tiến triển (PACIFIC trial).

3. Điều trị tân bổ trợ (neoadjuvant)

Mục tiêu:

• Thu nhỏ khối u phổi/hạch để tạo điều kiện phẫu thuật.

• Đánh giá đáp ứng sinh học.

Lựa chọn:

• Hóa trị 2-3 chu kỳ ± xạ trị.

• Hiện nay có thể thêm miễn dịch (nivolumab, pembrolizumab, durvalumab) hoặc điều trị đích (nếu có đột biến).

Nghiên cứu mới:

• CheckMate 816 (nivolumab): hóa trị + miễn dịch trước mổ tăng tỷ lệ đáp ứng bệnh lý hoàn toàn.

• KEYNOTE-671 (pembrolizumab): hóa trị + pembrolizumab trước mổ, tiếp tục đơn trị sau mổ. pCR đạt 18%, EFS trung vị 47,2 tháng.

• AEGEAN (durvalumab): hóa trị + durvalumab trước mổ, tiếp tục sau mổ. pCR đạt 17%, cải thiện EFS, an toàn tương đương.

Cả pembrolizumab và durvalumab hiện đều đã được NCCN 2025 khuyến cáo là lựa chọn tân bổ trợ + bổ trợ quanh phẫu thuật (Điều trị trước mổ và sau mổ) cho bệnh nhân NSCLC có thể mổ được, không có đột biến EGFR hoặc ALK.

4. Điều trị toàn thân như giai đoạn IV

Khi nào áp dụng:

• Không phẫu thuật/xạ trị được.

• ECOG ≥2.

• Di căn vi thể nghi ngờ.

Lựa chọn:

• EGFR+: Osimertinib

• ALK+: Alectinib

• PD-L1 ≥50%: Pembrolizumab đơn trị

• Không đột biến: hóa miễn dịch hoặc hóa trị đơn

Vị trí của phẫu thuật trong giai đoạn IIIA – Những tranh cãi

Phẫu thuật vẫn đóng vai trò quan trọng, tuy nhiên cần chọn lọc kỹ:

• Đối với N2 bất ngờ: có thể tiếp tục mổ và hóa trị bổ trợ.

• Với N2 xác định trước mổ: nên điều trị tân bổ trợ, đánh giá đáp ứng.

• Không mổ lại sau xạ trị nếu không có chỉ định đặc biệt.

Các yếu tố giúp chọn đúng bệnh nhân mổ:

• Đơn trạm 1 hạch N2, không xâm lấn rộng.

• Đáp ứng tốt sau điều trị ban đầu.

• PEEP thấp, chức năng phổi còn tốt, không bệnh nền nặng.

Vai trò của MDT (hội chẩn đa chuyên khoa)

Với sự đa dạng trong phân nhóm IIIA, không thể quyết định điều trị chỉ dựa vào cá nhân. MDT bao gồm:

• Bác sĩ nội khoa ung thư

• Bác sĩ phẫu thuật lồng ngực

• Bác sĩ xạ trị

• Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh

• Bác sĩ bệnh lý và xét nghiệm gen

Hội chẩn giúp đưa ra quyết định điều trị cá thể hóa và cập nhật theo hướng dẫn mới.

Các hướng dẫn điều trị mới nhất (2024–2025)

• NCCN: khuyến cáo cá nhân hóa điều trị dựa trên khả năng phẫu thuật, N2, đột biến gen.

• ESMO: ủng hộ điều trị tân bổ trợ với hóa miễn dịch trước mổ.

• IASLC: nhấn mạnh đánh giá lại sau điều trị tân bổ trợ trước quyết định phẫu thuật.

Kết luận

    Ung thư phổi giai đoạn IIIA là thách thức thực sự trong điều trị do tính không đồng nhất của bệnh. Chẩn đoán chính xác N2, đánh giá khả năng phẫu thuật và phối hợp đa mô thức là yếu tố then chốt để cải thiện kết quả điều trị. Phẫu thuật chỉ nên được lựa chọn sau khi đánh giá kỹ lưỡng qua hội chẩn đa chuyên khoa và cân nhắc lợi ích-rủi ro từng trường hợp. Xu hướng hiện tại là cá nhân hóa điều trị tối đa dựa trên gen, hình ảnh học và đáp ứng sinh học.

Đọc thêm: 

Thuốc đích Osimertinib, bước ngoặt lớn trong điều trị giai đoạn 3

Ung thư phổi giai đoạn 3 khi nào cần điều trị như giai đoạn 4?

Phân loại giai đoạn 3 và phác đồ điều trị

Cần tư vấn chuyên sâu về các thuốc điều trị ung thư phổi:
- ThS – BS Trần Khôi
- Bệnh viện Phổi Hà Nội – 44 Thanh Nhàn, Hai Bà Trưng
- Zalo: 0983 812 084 – Hotline: 0913 058 294
- Facebook: Bác sĩ Trần Khôi
- Kênh YouTube: Thạc sĩ Bác sĩ Trần Khôi – Chữa bệnh ung thư phổi