Phân loại giai đoạn III và phác đồ điều trị tương ứng trong ung thư phổi không tế bào nhỏ

Ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại ung thư phổi và có đặc điểm tiến triển lâm sàng rất đa dạng. Giai đoạn III được xem là một giai đoạn "trung gian" với đặc điểm u lan rộng tại chỗ hoặc hạch vùng nhưng chưa có bằng chứng di căn xa. Phân loại chính xác giai đoạn III đóng vai trò quan trọng trong quyết định phác đồ điều trị, giúp tối ưu hóa cơ hội sống còn và chất lượng sống cho bệnh nhân. Bài viết này sẽ phân tích chi tiết cách phân loại giai đoạn III theo TNM và các phác đồ điều trị tương ứng, dựa trên tài liệu NSCL 2025.

1. Phân loại giai đoạn III trong ung thư phổi

Phân loại giai đoạn III dựa trên hệ thống TNM, cụ thể:

1.1. Giai đoạn IIIA

Bao gồm các trường hợp:

• T1-T2 với N2 (hạch trung thất cùng bên)

• T3N1-N2 (khối u xâm lấn thành ngực, cơ hoành, màng phổi trung thất, thần kinh hoành)

• T4N0-N1 (khối u xâm lấn vào cơ quan lân cận như tim, mạch máu lớn, khí quản, thực quản nhưng không có di căn xa)

Giai đoạn IIIA là nhóm rất đa dạng, bao gồm cả những bệnh nhân có thể phẫu thuật và không thể phẫu thuật tùy thuộc vào mức độ xâm lấn và khả năng cắt bỏ hoàn toàn.

1.2. Giai đoạn IIIB

Giai đoạn này bao gồm:

• Bất kỳ T với N3 (hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch thượng đòn)

• T4N2 (khối u lớn xâm lấn vào cấu trúc lớn kèm hạch trung thất cùng bên)

Hầu hết các bệnh nhân IIIB không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn và cần hóa-xạ trị đồng thời.

1.3. Giai đoạn IIIC

Bao gồm:

• T3-T4 với N3

Đây là nhóm bệnh có tải lượng khối u lớn, xâm lấn rộng và di căn hạch đối bên, tiên lượng xấu nhất trong giai đoạn III.

2. Chiến lược điều trị tương ứng theo phân loại giai đoạn

2.1. Giai đoạn IIIA có khả năng phẫu thuật

Đối với bệnh nhân giai đoạn IIIA có khả năng phẫu thuật, chiến lược điều trị bao gồm:

• Đánh giá khả năng cắt bỏ hoàn toàn (R0) qua PET-CT và sinh thiết hạch trung thất (EBUS hoặc mediastinoscopy)

• Nếu khả năng mổ cao: hóa trị tân bổ trợ 2-4 chu kỳ hoặc hóa-xạ trị tân bổ trợ → phẫu thuật

• Nếu sau mổ còn hạch dương tính: cân nhắc hóa trị bổ trợ hoặc xạ trị bổ trợ

Điều trị bổ sung sau phẫu thuật:

• Nếu có đột biến EGFR: dùng thuốc đích Osimertinib trong 3 năm (ADAURA trial)

• Nếu PD-L1 ≥1% và không có EGFR/ALK: cân nhắc miễn dịch bổ trợ với Atezolizumab 1 năm (IMpower010 trial)

2.2. Giai đoạn IIIA không phẫu thuật và IIIB/IIIC

Chiến lược điều trị chuẩn:

• Hóa-xạ trị đồng thời (cCRT) với platinum-doublet

• Sau khi hoàn tất hóa-xạ, nếu bệnh không tiến triển: liệu pháp miễn dịch duy trì

Cụ thể:

• Với bệnh nhân EGFR âm tính hoặc không xác định: Durvalumab 10mg/kg mỗi 2 tuần trong tối đa 12 tháng (PACIFIC trial)

• Với bệnh nhân có đột biến EGFR: thay thế Durvalumab bằng thuốc đích Osimertinib 80mg uống mỗi ngày, duy trì cho đến khi tiến triển hoặc độc tính không dung nạp (LAURA trial)

3. Các phác đồ hóa trị trong hóa-xạ trị đồng thời

Hóa trị nền:

• Carboplatin + Paclitaxel hàng tuần

• Cisplatin + Etoposide

• Carboplatin + Pemetrexed (cho thể tuyến)

Xạ trị:

• Tổng liều 60-66 Gy trong 30-33 phân liều

• Kỹ thuật IMRT hoặc VMAT để bảo vệ mô lành

Yếu tố then chốt là hoàn tất hóa-xạ trị trong khoảng 6-7 tuần, tránh kéo dài.

4. Vai trò của miễn dịch Durvalumab sau hóa-xạ trị

Durvalumab hoạt động bằng cách ngăn chặn PD-L1, phục hồi chức năng của tế bào T chống lại tế bào ung thư. Trong nghiên cứu PACIFIC:

• PFS trung vị 17.2 tháng (vs 5.6 tháng)

• OS trung vị 47.5 tháng (vs 29.1 tháng)

• Tỷ lệ sống 5 năm 42.9% với Durvalumab

Durvalumab được bắt đầu trong vòng 6 tuần sau hóa-xạ, trên bệnh nhân không có tiến triển bệnh.

5. Vai trò của thuốc đích Osimertinib sau hóa-xạ trị

Ở bệnh nhân có đột biến EGFR:

• Miễn dịch Durvalumab ít hiệu quả và có nguy cơ viêm phổi cao

• LAURA trial cho thấy Osimertinib kéo dài PFS trung vị lên 39.1 tháng

• Giảm 84% nguy cơ tiến triển so với giả dược

• Tăng mạnh khả năng kiểm soát di căn não

Liệu pháp duy trì bằng Osimertinib hiện đã được đưa vào NCCN 2025 như lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III EGFR+.

6. Thực hành cá thể hóa điều trị

Khi tiếp cận bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III, cần:

• Phân loại chính xác TNM

• Đánh giá khả năng phẫu thuật

• Làm xét nghiệm đột biến EGFR/ALK ngay sau hóa-xạ trị

• Cá thể hóa liệu pháp duy trì dựa trên gen và tình trạng bệnh

Nếu EGFR âm: hóa-xạ → Durvalumab Nếu EGFR dương: hóa-xạ → Osimertinib

7. Kết luận

Tiến bộ trong miễn dịch và thuốc đích đã giúp bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III có cơ hội sống lâu hơn đáng kể. Việc phân loại giai đoạn chính xác và cá thể hóa phác đồ điều trị dựa trên đặc điểm sinh học khối u là chìa khóa để tối ưu hóa kết quả điều trị. Trong bối cảnh hiện nay, hóa-xạ trị đồng thời kết hợp với Durvalumab hoặc Osimertinib tùy trường hợp là chiến lược điều trị chuẩn, mang lại hy vọng mới cho hàng ngàn bệnh nhân trên toàn thế giới.

Cần tư vấn chuyên sâu về các thuốc điều trị ung thư phổi:
- ThS – BS Trần Khôi
- Bệnh viện Phổi Hà Nội – 44 Thanh Nhàn, Hai Bà Trưng
- Zalo: 0983 812 084 – Hotline: 0913 058 294
- Facebook: Bác sĩ Trần Khôi
- Kênh YouTube: Thạc sĩ Bác sĩ Trần Khôi – Chữa bệnh ung thư phổi