Các trường hợp ung thư phổi giai đoạn III cần điều trị toàn thân tương tự giai đoạn IV: Cập nhật và hướng dẫn thực hành

Giới thiệu

Ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) giai đoạn III là một nhóm bệnh dị thể, bao gồm nhiều tình huống lâm sàng khác nhau. Truyền thống, giai đoạn III được chia thành hai nhóm lớn: có thể phẫu thuật được và không thể phẫu thuật được. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng hiện đại, một số bệnh nhân dù được phân loại là giai đoạn III (theo TNM 8) vẫn cần điều trị hệ thống như ở giai đoạn IV do tính chất tiến triển, lan tràn vi thể hoặc không còn khả năng kiểm soát triệt căn tại chỗ. Bài viết này trình bày chi tiết các tình huống lâm sàng giai đoạn III cần điều trị toàn thân tương tự giai đoạn IV, giúp bác sĩ lâm sàng định hướng và cá nhân hóa điều trị tối ưu.

Phân loại NSCLC giai đoạn III theo TNM 8

Giai đoạn III trong phân loại TNM phiên bản 8 bao gồm:

• Giai đoạn IIIA: T1-T2N2 hoặc T3N1/N2

• Giai đoạn IIIB: T1-T2N3 hoặc T3-T4N2

• Giai đoạn IIIC: T3-T4N3

Giai đoạn III thường là bước chuyển giữa bệnh khu trú và bệnh di căn. Điều trị cần phối hợp đa mô thức: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị và/hoặc điều trị hệ thống (toàn thân). Tuy nhiên, có những trường hợp không còn chỉ định điều trị triệt căn và phải điều trị toàn thân tương tự giai đoạn IV.

Các tình huống lâm sàng giai đoạn III cần điều trị toàn thân

1. Giai đoạn III không thể xạ trị hoặc phẫu thuật triệt căn

• Lý do:

  • Khối u trung tâm lan rộng không còn khả năng xạ trị an toàn (liên quan mạch máu lớn, khí quản).

  • Bệnh nhân có bệnh lý nền nặng không thể xạ trị/phẫu thuật.

  • Xâm lấn đa thùy, nhiều hạch N3 không kiểm soát được.

• Chiến lược điều trị:

  • Điều trị hệ thống với mục tiêu kiểm soát bệnh, cải thiện triệu chứng và kéo dài sống.

  • Lựa chọn: hóa trị đơn thuần, hóa miễn dịch, hoặc điều trị đích nếu có đột biến.

2. NSCLC giai đoạn III có biểu hiện di căn vi thể tiềm ẩn

• Chẩn đoán:

  • PET/CT hoặc MRI não âm tính, nhưng các chỉ số lâm sàng, mô bệnh học cho thấy nguy cơ cao di căn xa (ví dụ: mô học tế bào tuyến, EGFR+, TMB thấp).

  • Một số bệnh nhân có dấu hiệu di căn xương sớm chưa được xác định rõ.

• Điều trị:

  • Cần dùng điều trị toàn thân ngay từ đầu như giai đoạn IV.

  • Hạn chế can thiệp tại chỗ (xạ trị) chỉ dùng để giảm nhẹ triệu chứng nếu có.

3. Giai đoạn III tái phát sau điều trị triệt căn trong thời gian ngắn

• Ví dụ: Bệnh nhân đã được hóa xạ trị đồng thời và duy trì miễn dịch (Durvalumab), nhưng tái phát tại chỗ hoặc hạch N3 chỉ sau 6–12 tháng.

• Chiến lược:

  • Xem như di căn tiến triển.

  • Điều trị toàn thân: tái hóa trị, hóa miễn dịch, miễn dịch đơn trị hoặc điều trị đích.

  • Phụ thuộc vào thời gian tái phát và sinh học khối u.

4. NSCLC giai đoạn III có đột biến EGFR, ALK, ROS1 và không thể điều trị triệt căn

• Đặc điểm:

  • Nhóm EGFR+ có đáp ứng kém với miễn dịch.

  • Nếu không thể hóa xạ trị đồng thời, không mổ được, cần điều trị đích toàn thân.

• Chiến lược:

  • Bắt đầu với Osimertinib (EGFR), Alectinib (ALK), Crizotinib (ROS1)...

  • Không áp dụng Durvalumab hậu xạ trị.

5. Bệnh nhân có ECOG ≥2, không đủ điều kiện hóa xạ trị

• Lý do: Yếu toàn thân, lớn tuổi, bệnh nền nặng.

• Chiến lược:

  • Điều trị toàn thân nhẹ nhàng: hóa trị đơn, miễn dịch đơn, điều trị đích.

  • Mục tiêu kiểm soát triệu chứng, cải thiện chất lượng sống.

6. NSCLC giai đoạn III kèm hội chứng cận ung thư

• Ví dụ: Hạ natri máu, tăng canxi máu, hội chứng Horner, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên.

• Điều trị:

  • Điều trị toàn thân giúp kiểm soát nguyên nhân gốc và cải thiện triệu chứng.

  • Xạ trị chỉ đóng vai trò giảm nhẹ, không triệt căn.

Các phác đồ toàn thân áp dụng cho bệnh nhân giai đoạn III

1. Hóa trị ± miễn dịch (PD-L1 ≥1%)

• Carboplatin + Pemetrexed + Pembrolizumab (nếu mô học tuyến).

• Carboplatin + Paclitaxel + Pembrolizumab (nếu mô học vảy).

2. Miễn dịch đơn trị (PD-L1 ≥50%, không đột biến EGFR/ALK)

• Pembrolizumab hoặc Cemiplimab đơn trị.

3. Điều trị đích (EGFR+, ALK+, ROS1+)

• EGFR: Osimertinib (ưu tiên), Erlotinib, Afatinib.

• ALK: Alectinib, Brigatinib.

• ROS1: Crizotinib.

4. Hóa trị đơn thuần (nếu miễn dịch bị chống chỉ định)

• Carboplatin + Pemetrexed hoặc Gemcitabine tùy mô học.

Các yếu tố cần đánh giá khi quyết định điều trị toàn thân

• Đột biến gen (EGFR, ALK, ROS1, BRAF...)

• Biểu hiện PD-L1

• Chỉ số ECOG

• Khả năng dung nạp hóa xạ trị

• Mục tiêu điều trị: kéo dài sống, kiểm soát triệu chứng, trì hoãn tiến triển

Khuyến nghị thực hành lâm sàng

1. Luôn cá nhân hóa điều trị, không rập khuôn theo TNM.

2. Xét nghiệm toàn bộ gen sớm ở bệnh nhân giai đoạn III không triệt căn được.

3. Đánh giá đầy đủ thể trạng, dự trữ chức năng trước khi lên kế hoạch toàn thân.

4. Trong một số ca giai đoạn III, điều trị toàn thân như giai đoạn IV là hợp lý và hiệu quả hơn.

5. Hợp tác đa chuyên khoa (MDT) là thiết yếu để chọn chiến lược điều trị tối ưu.

Kết luận

Không phải tất cả bệnh nhân NSCLC giai đoạn III đều phù hợp điều trị triệt căn. Một số trường hợp, dù chưa có di căn xa rõ ràng, nhưng do đặc điểm sinh học, vị trí u, hoặc thể trạng, vẫn cần áp dụng các phác đồ điều trị toàn thân tương tự giai đoạn IV. Nhận diện đúng những tình huống này giúp bác sĩ cá nhân hóa điều trị, tối ưu hóa hiệu quả và cải thiện tiên lượng cho người bệnh.

 Cần tư vấn chuyên sâu về các thuốc điều trị ung thư phổi:
- ThS – BS Trần Khôi
- Bệnh viện Phổi Hà Nội – 44 Thanh Nhàn, Hai Bà Trưng
- Zalo: 0983 812 084 – Hotline: 0913 058 294
- Facebook: Bác sĩ Trần Khôi
- Kênh YouTube: Thạc sĩ Bác sĩ Trần Khôi – Chữa bệnh ung thư phổi