Phân tích chuyên sâu về ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn 3C: Đặc điểm, thách thức và chiến lược điều trị tối ưu

Giới thiệu

Ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) giai đoạn IIIC (3C) là nhóm bệnh tiến xa nhất trong hệ thống TNM phân nhóm M0 (chưa có di căn xa). Mặc dù không phải giai đoạn IV, tiên lượng sống ở nhóm này gần tương đương do tổn thương lan rộng cả về khối u (T3–T4) lẫn hạch (N3). Giai đoạn IIIC đánh dấu một trong những thách thức lớn nhất trong cá nhân hóa điều trị ung thư phổi tại chỗ – vùng biên giữa khả năng triệt căn và nguy cơ di căn toàn thân.

Phân loại TNM – Giai đoạn IIIC (3C) theo phiên bản 8

• Bao gồm các tổ hợp: T3–T4 N3 M0

  • T3/T4: U >7 cm, hoặc xâm lấn cơ quan quan trọng như tim, thực quản, thân đốt sống, hoặc có nhiều ổ cùng thùy/hai thùy cùng bên.

  • N3: Hạch trung thất đối bên, hạch thượng đòn, hạch rốn phổi đối bên.

=> Giai đoạn IIIC mang theo gánh nặng tổn thương cao nhất, được xem như bước sát ranh giới giai đoạn IV. Phẫu thuật gần như không có vai trò trong nhóm này.

Khó khăn trong chẩn đoán và phân tầng

Dễ bị nhầm với giai đoạn IV nếu không đánh giá kỹ

Giai đoạn IIIC rất gần với ngưỡng chuyển sang di căn xa (M1), vì vậy có nhiều yếu tố dễ gây nhầm lẫn:

• Hạch N3 (thượng đòn, trung thất đối bên) có thể bị chẩn đoán nhầm là di căn hạch ngoài lồng ngực (M1b) nếu không xác định chính xác vị trí giải phẫu.

• Tổn thương xâm lấn màng phổi/màng ngoài tim (T4) có thể bị đánh giá nhầm là di căn màng phổi (M1a) nếu chưa loại trừ dịch ác tính.

• PET/CT dương tính giả do viêm mạn hoặc tổn thương lành tính (gan, thượng thận, xương) dễ bị gán nhầm là di căn M1c nếu không sinh thiết xác nhận.

• Tổn thương đối bên trên CT ngực có thể là u vệ tinh (T4) hoặc di căn (M1a), cần phân biệt rõ bằng hình ảnh học và sinh thiết.

⚠️ Việc nhầm lẫn IIIC thành IV có thể làm bệnh nhân mất cơ hội điều trị triệt căn hóa xạ trị + Durvalumab. Ngược lại, đánh giá sai IV thành IIIC có thể dẫn đến điều trị sai hướng.

✅ Cách khắc phục: PET/CT toàn thân, CT ngực liều cao, sinh thiết tổn thương nghi ngờ, hội chẩn đa chuyên khoa (MDT) là thiết yếu.

1. Giai đoạn không rõ ràng qua hình ảnh

• T4 có thể bị đánh giá thấp nếu không chụp CT độ phân giải cao hoặc MRI bổ trợ.

• N3 dễ bị bỏ sót nếu không có PET/CT hoặc EBUS.

2. Dễ bị nhầm với M1 nếu không loại trừ di căn xa kỹ lưỡng

• PET/CT có thể giúp xác định chính xác M0, loại trừ di căn xương, gan, tuyến thượng thận...

3. Phân biệt tổn thương viêm – di căn khó khăn

• Nhiều bệnh nhân có tiền sử hút thuốc, viêm mạn, hoặc tổn thương phổi nền → PET/CT có thể dương tính giả.

Vai trò chẩn đoán hình ảnh và sinh thiết

• PET/CT toàn thân: là công cụ bắt buộc để xác định IIIC thật sự (M0).

• CT ngực liều cao: đánh giá xâm lấn mô mềm và cấu trúc mạch.

• EBUS hoặc mediastinoscopy: bắt buộc nếu cần xác nhận N3.

• Xét nghiệm gen (EGFR, ALK, ROS1) và PD-L1: cần thực hiện ngay từ đầu.

Khi nào giai đoạn IIIC (3C) phù hợp xạ trị?

Dù hóa xạ trị đồng thời (cCRT) là chiến lược chuẩn, không phải mọi bệnh nhân giai đoạn IIIC đều có thể tiến hành xạ trị. Việc chỉ định xạ trị phải dựa trên nhiều yếu tố đánh giá toàn diện:

✅ Phù hợp xạ trị khi:

• Bệnh nhân có ECOG 0–1, không suy kiệt toàn thân.

• Không có di căn xa (M0) được xác nhận chắc chắn.

• U nguyên phát và hạch nằm trong giới hạn trường chiếu an toàn, không vượt quá ngưỡng liều tới mô lành (tim, tủy sống, thực quản...).

• Chức năng hô hấp còn đủ, không có xơ phổi lan tỏa hay tổn thương nhu mô nặng.

• Không có chống chỉ định nội khoa nghiêm trọng với xạ trị (như viêm phổi phóng xạ từ trước).

❌ Không phù hợp xạ trị khi:

• ECOG ≥2 hoặc bệnh nhân không thể nằm yên, hợp tác.

• U lan rộng quá mức, xâm lấn tim, thực quản, khí phế quản chính không thể bảo vệ mô lành quanh vùng xạ.

• Tình trạng hô hấp không đảm bảo (FEV1, DLCO thấp nghiêm trọng).

• Có tiền sử xạ trị lồng ngực trước đó.

• Không thể tiếp cận cơ sở xạ trị hoặc tuân thủ lịch điều trị dày đặc.

✅ Những trường hợp không phù hợp xạ trị sẽ chuyển hướng sang các chiến lược điều trị thay thế, bao gồm:

???? Lựa chọn điều trị khi không thể xạ trị:

1. Hóa trị đơn hoặc hóa miễn dịch kết hợp:

• Nếu thể trạng còn tốt (ECOG 1–2), nhưng không thể xạ trị do vị trí u, xơ phổi, hoặc bệnh nền nặng:

  • Có thể áp dụng hóa trị kết hợp platinum-based (Carboplatin/Pemetrexed hoặc Carbo/Paclitaxel).

  • Nếu PD-L1 ≥1%, có thể thêm miễn dịch (Pembrolizumab) như mô hình hóa–miễn dịch trong giai đoạn IV.

2. Miễn dịch đơn trị:

• Nếu PD-L1 ≥50% và không có đột biến EGFR/ALK:

  • Dùng Pembrolizumab hoặc Cemiplimab đơn trị giúp kéo dài sống thêm và ít độc tính hơn hóa trị.

3. Điều trị nhắm trúng đích:

• Nếu có đột biến:

  • EGFR+: Osimertinib

  • ALK+: Alectinib, Brigatinib

  • ROS1, MET, BRAF: thuốc đích tương ứng

• Nhóm này ưu tiên thuốc đích hơn miễn dịch, do đáp ứng miễn dịch thường thấp.

4. Chăm sóc giảm nhẹ:

• Với bệnh nhân ECOG ≥3, tuổi cao, suy kiệt:

  • Tập trung điều trị triệu chứng, giảm đau, hỗ trợ hô hấp và dinh dưỡng.

  • Có thể dùng hóa trị nhẹ nếu có chỉ định rõ và kỳ vọng cải thiện chất lượng sống.

Chiến lược điều trị giai đoạn IIIC (3C)

1. Hóa xạ trị đồng thời (cCRT – concurrent chemoradiation)

• Đây vẫn là lựa chọn tiêu chuẩn, mặc dù hiệu quả kém hơn giai đoạn IIIB do tải lượng u lớn và lan rộng hạch.

Phác đồ đề xuất:

• Xạ trị 60–66 Gy kết hợp hóa trị đồng thời:

  • Cisplatin + Etoposide

  • Carboplatin + Paclitaxel (weekly)

Mục tiêu:

• Kiểm soát tại chỗ và giảm tải lượng vi thể trước miễn dịch duy trì.

2. Duy trì miễn dịch – PACIFIC vẫn là nền tảng

• Sau hóa xạ trị không tiến triển: dùng Durvalumab 10 mg/kg mỗi 2 tuần x 12 tháng.

Hiệu quả:

• Sống không bệnh (PFS): 17,2 tháng

• Sống toàn bộ (OS):

  • 3 năm: 57% với Durvalumab vs. 43%

  • 5 năm: 42,9% vs. 33,4%

???? Giai đoạn IIIC có thể đạt mức sống tương đương giai đoạn IIIB nếu bệnh nhân dung nạp được toàn bộ hóa xạ trị và miễn dịch.

3. Cá nhân hóa điều trị – Bắt buộc

Dựa trên gen:

• EGFR+: Không dùng Durvalumab, chuyển sang Osimertinib (có dữ liệu ADAURA hỗ trợ).

• ALK+: Alectinib hoặc Brigatinib.

• ROS1, MET, BRAF: dùng thuốc đích tương ứng.

Dựa trên PD-L1:

• PD-L1 ≥50%: có thể cân nhắc miễn dịch đơn trị nếu không xạ trị được.

• PD-L1 <1%: hóa trị ± miễn dịch nếu thể trạng tốt.

Dựa trên ECOG:

• ECOG 0–1: đủ điều kiện cCRT + Durvalumab.

• ECOG ≥2: hóa trị đơn ± miễn dịch hoặc chăm sóc giảm nhẹ.

Phẫu thuật trong giai đoạn IIIC – Có còn chỗ đứng?

• Hầu như không còn vai trò thực tế.

• Một số trung tâm nghiên cứu có thể mổ giảm nhẹ sau tân bổ trợ hóa–miễn dịch nếu u đáp ứng cực tốt.

• Không khuyến cáo rộng rãi trong thực hành lâm sàng.

So sánh tiên lượng sống còn giữa IIIA, IIIB và IIIC

➡️ IIIC có tiên lượng xấu nhất trong các nhóm M0.

Tương lai điều trị giai đoạn IIIC

• Nghiên cứu CheckMate-73L: kết hợp Nivolumab sớm trong hóa xạ trị.

• Sử dụng thuốc đích sau xạ trị: ADAURA mở ra hướng mới với Osimertinib.

• Phát hiện ctDNA và TMB: để phân tầng bệnh nhân có nguy cơ cao.

Kết luận

Ung thư phổi giai đoạn IIIC là nhóm bệnh nặng, tải lượng lớn, khó kiểm soát. Tuy nhiên, nếu chẩn đoán chính xác và cá nhân hóa điều trị từ đầu (hóa xạ trị đồng thời + Durvalumab hoặc thuốc đích phù hợp), một bộ phận bệnh nhân vẫn có thể đạt sống còn dài hạn. Giai đoạn IIIC là đỉnh điểm của cá nhân hóa điều trị ung thư phổi M0.

Đọc thêm:

Phác đồ chuẩn 2025 điều trị giai đoạn 3

Phân loại giai đoạn 3 và điều trị tương ứng

Điều trị giai đoạn 3A

Điều trị giai đoạn 3B

Cần tư vấn chuyên sâu về các thuốc điều trị ung thư phổi:
- ThS – BS Trần Khôi
- Bệnh viện Phổi Hà Nội – 44 Thanh Nhàn, Hai Bà Trưng
- Zalo: 0983 812 084 – Hotline: 0913 058 294
- Facebook: Bác sĩ Trần Khôi
- Kênh YouTube: Thạc sĩ Bác sĩ Trần Khôi – Chữa bệnh ung thư phổi