Thử thách trong chẩn đoán chính xác ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn 3

Giới thiệu

    Ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) giai đoạn 3 là nhóm bệnh lý có đặc điểm phức tạp nhất trong toàn bộ hệ thống phân loại TNM, bởi nó nằm ở ranh giới giữa khả năng điều trị triệt căn và nguy cơ đã lan rộng vi thể. Việc xác định đúng giai đoạn 3 – đặc biệt phân biệt giữa các phân nhóm 3A, 3B, 3C và tránh nhầm với giai đoạn IV – là yếu tố tiên quyết để lựa chọn chiến lược điều trị tối ưu. Tuy nhiên, thực tiễn lâm sàng và các nghiên cứu cập nhật từ ASCO (Daly et al., 2021) cho thấy, đây là giai đoạn dễ bị chẩn đoán sai nhất nếu không thực hiện đánh giá đa chiều và hội chẩn đa chuyên khoa.

1. Tổng quan về giai đoạn 3 theo TNM phiên bản 8

Giai đoạn 3 được chia thành:

• 3A: T1–T3 N2 M0

• 3B: T1–T2a N3 M0 hoặc T3–T4 N2 M0

• 3C: T3–T4 N3 M0

Tổn thương hạch trung thất (N2, N3) và/hoặc u nguyên phát lớn xâm lấn (T3, T4) là yếu tố chính xác định giai đoạn này. Tuy nhiên, những tổn thương này thường nằm sát ranh giới giải phẫu, khiến hình ảnh học dễ sai lệch.

2. Các sai số thường gặp trong chẩn đoán giai đoạn 3 UTPKTBN

2.1. Đánh giá yếu tố T – Nhiều nguy cơ chẩn đoán sai mức độ xâm lấn

Thách thức:

• Khó xác định kích thước u thật sự trong trường hợp u kèm xẹp phổi, viêm quanh u, tràn dịch màng phổi.

• Không rõ mức độ xâm lấn T3/T4 vào thành ngực, trung thất, mạch máu lớn hoặc tạng lân cận nếu không dùng phương tiện hình ảnh chuyên sâu.

• Phân biệt giữa xâm lấn màng phổi (T3/T4) và M1a đôi khi không chắc chắn nếu không có chọc dịch xác nhận.

Hạn chế phương tiện chẩn đoán:

• CT ngực không phân biệt được mô ung thư và mô viêm/xơ.

• PET/CT đánh giá chuyển hóa nhưng không thấy được ranh giới cấu trúc chính xác.

• MRI rất hữu ích nếu nghi xâm lấn thân đốt sống, tủy sống, tim nhưng chưa được dùng rộng rãi.

Hệ quả:

• Đánh giá thấp T: có thể đưa bệnh nhân đi mổ không phù hợp → tái phát sớm.

• Đánh giá quá mức T: từ chối điều trị triệt căn không chính đáng.

Giải pháp:

• Chụp CT ngực liều cao, đa lát cắt, có tiêm cản quang.

• Bổ sung MRI khi nghi ngờ xâm lấn trung thất sâu, tủy sống, tim, mạch máu lớn.

• Hội chẩn đa chuyên khoa để thống nhất cách diễn giải hình ảnh xâm lấn cấu trúc.

2.2. PET/CT – Công cụ không thể thiếu nhưng dễ gây quá chẩn đoán

PET/CT toàn thân với 18F-FDG là công cụ đánh giá chuyển hóa giúp loại trừ di căn xa (M1) và hỗ trợ phát hiện hạch trung thất.

Vấn đề:

• FDG không đặc hiệu: tổn thương viêm, lao, sarcoidosis có thể bắt FDG mạnh → dương tính giả.

• Tăng FDG vùng hạch thượng đòn hoặc hạch nhỏ <1 cm nhưng không sinh thiết → dễ gán nhầm thành N3.

Khuyến cáo từ ASCO:

• PET/CT chỉ nên là công cụ hướng dẫn sinh thiết, không thay thế mô bệnh học.

• Hạch dương tính trên PET cần EBUS hoặc mediastinoscopy xác nhận trước khi kết luận N2/N3.

2.3. CT ngực – vai trò hình ảnh học nền tảng

CT ngực giúp đánh giá chi tiết kích thước u, mối liên quan với cấu trúc quan trọng (tim, mạch máu, thực quản).

Hạn chế:

• Không phân biệt được mô ung thư và mô viêm/xơ hóa.

• Đôi khi không rõ mức độ xâm lấn T4 (cần bổ sung MRI hoặc PET/CT).

Hệ quả:

• T4 bị đánh giá thấp → dẫn đến xếp nhầm 3B thành 3A.

• Hoặc đánh giá quá mức xâm lấn → loại bỏ cơ hội mổ ở nhóm có thể can thiệp triệt căn.

2.4. Đánh giá yếu tố N – Thách thức lớn trong phân giai đoạn hạch

Khó khăn chính:

• Phân biệt N2/N3 với M1b: Hạch thượng đòn, hạch rốn phổi đối bên nếu xác định sai vị trí có thể bị chẩn đoán nhầm là di căn xa (M1b).

• PET/CT không đặc hiệu: Dễ bắt nhầm FDG ở hạch viêm, lao, sarcoidosis → dương tính giả.

• Không xác định rõ đơn trạm hay đa trạm N2: Là yếu tố quan trọng để quyết định chiến lược mổ sau điều trị tân bổ trợ.

Hạn chế kỹ thuật:

• EBUS: Phụ thuộc kỹ thuật viên, không tiếp cận được một số hạch sâu hoặc vôi hóa.

• Chỉ sinh thiết một hạch: Có thể bỏ sót các hạch khác có di căn, dẫn đến đánh giá sai lan tràn trung thất.

Hệ quả:

• Chẩn đoán thấp N: có thể chỉ định mổ không phù hợp.

• Chẩn đoán cao hơn N thực tế: mất cơ hội điều trị triệt căn.

Giải pháp:

• Luôn sinh thiết hạch nghi ngờ FDG+ hoặc ≥1 cm.

• Nếu EBUS âm tính nhưng vẫn nghi ngờ cao → làm mediastinoscopy xác nhận.

• Đánh giá đầy đủ nhiều vùng hạch, tránh phụ thuộc hoàn toàn vào PET/CT.

2.5. Sinh thiết hạch trung thất – yếu tố quyết định

Công cụ:

• EBUS-TBNA (nội soi siêu âm xuyên khí quản)

• Mediastinoscopy (mổ nội soi trung thất)

Thách thức:

• Chọn sai hạch để sinh thiết (dựa sai PET/CT)

• Sinh thiết âm tính giả do lấy mẫu không đủ, đặc biệt ở hạch hoại tử hoặc xơ hóa

Gợi ý ASCO:

• Nếu hạch ≥1 cm trên CT hoặc FDG dương tính → cần sinh thiết.

• Âm tính EBUS không loại trừ → cần mediastinoscopy nếu ảnh hưởng chiến lược điều trị.

3. Các tình huống đặc biệt dễ nhầm lẫn

3.1. Hạch N3 vs. di căn M1b

• Hạch thượng đòn trái có thể bị gán nhầm là di căn xa (hạch ngoài trung thất).

• Nếu không phân biệt đúng vùng, bệnh nhân có thể bị xếp nhầm giai đoạn IV.

3.2. T4 vs. M1a (di căn màng phổi)

• U sát màng phổi, FDG dương tính → nhầm lẫn với M1a nếu không có tràn dịch ác tính xác định.

3.3. N2 đa trạm vs. đơn trạm

Sự phân biệt giữa hạch N2, N3 đơn trạm và đa trạm có vai trò quyết định trong lựa chọn chiến lược điều trị cho bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn 3C:

✅ N2/N3 đơn trạm:

• Là khi chỉ có một nhóm hạch trung thất bị di căn (ví dụ: chỉ nhóm 4R hoặc chỉ nhóm 7).

• Thường gặp ở các ca giai đoạn 3A.

• Bệnh nhân có thể được xem xét phẫu thuật sau điều trị tân bổ trợ (như hóa trị hoặc hóa miễn dịch).

• Tỷ lệ tái phát sau mổ thấp hơn, biến chứng mổ cũng ít hơn.

❌ N2/N3 đa trạm:

• Là khi có nhiều nhóm hạch trung thất bị di căn đồng thời (ví dụ: nhóm 4R + 7 + 5).

• Phổ biến trong giai đoạn 3B và 3C, liên quan đến tiên lượng sống kém hơn.

• Không còn chỉ định mổ triệt căn; ưu tiên điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời kết hợp miễn dịch duy trì (theo PACIFIC).

• Tỷ lệ đáp ứng với điều trị và sống thêm dài hạn thấp hơn so với nhóm đơn trạm.

⚠️ Hệ quả nếu không xác định chính xác:

• Nhầm là đơn trạm → chỉ định mổ sai → tăng nguy cơ tái phát sớm, biến chứng nặng.

• Nhầm là đa trạm → bỏ lỡ cơ hội điều trị triệt căn ở nhóm đơn trạm có thể mổ.

???? Giải pháp:

• Cần sinh thiết đủ số lượng hạch nghi ngờ qua EBUS hoặc mediastinoscopy.

• PET/CT chỉ định hướng – không đủ để xác định số trạm hạch có di căn.

• Hội chẩn đa chuyên khoa để đánh giá lại toàn bộ vùng hạch nghi ngờ.

4. Những chiến lược chẩn đoán đúng – theo hướng dẫn ASCO & NCCN

4.1. PET/CT toàn thân

• Thực hiện trước bất kỳ điều trị hệ thống nào.

• Kết hợp với CT não để loại trừ di căn thần kinh trung ương.

4.2. EBUS và/hoặc mediastinoscopy trước điều trị

• Nếu có nghi ngờ N2/N3 trên hình ảnh → cần xác nhận mô học.

• Âm tính giả cần được xem xét lại bằng mediastinoscopy trước khi loại trừ điều trị triệt căn.

4.3. Hội chẩn đa chuyên khoa (MDT)

• Bao gồm bác sĩ nội ung bướu, xạ trị, phẫu thuật lồng ngực, chẩn đoán hình ảnh và bệnh lý học.

• Mục tiêu: thống nhất TNM, xác định đúng nhóm điều trị: mổ – hóa xạ – miễn dịch.

5. Tác động của chẩn đoán sai giai đoạn 3

• Chẩn đoán thấp hơn thực tế → lựa chọn mổ không phù hợp, dẫn đến tái phát sớm.

• Chẩn đoán cao hơn thực tế → mất cơ hội phẫu thuật ở nhóm có thể triệt căn.

• Xếp nhầm giai đoạn IV → bỏ lỡ hóa xạ trị đồng thời + Durvalumab duy trì.

• Gây tổn thất kinh tế và tâm lý nghiêm trọng cho người bệnh.

6. Kết luận

    Chẩn đoán chính xác UTPKTBN giai đoạn 3 đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa hình ảnh học, mô bệnh học và lâm sàng. PET/CT, CT, EBUS và hội chẩn MDT là các trụ cột không thể thiếu để tránh sai sót. Hướng dẫn ASCO 2021 và NCCN đã nhấn mạnh rằng: sai sót trong giai đoạn 3 không chỉ là sai về phân loại mà là sai toàn bộ chiến lược điều trị. Bởi vậy, đầu tư đúng vào chẩn đoán là bước đầu tiên để đạt được điều trị triệt căn và sống còn dài hạn cho người bệnh.

 Đọc thêm: 

Phác đồ chuẩn 2025 điều trị giai đoạn 3

Phân loại giai đoạn 3 và phác đồ

Cần tư vấn chuyên sâu về các thuốc điều trị ung thư phổi:
- ThS – BS Trần Khôi
- Bệnh viện Phổi Hà Nội – 44 Thanh Nhàn, Hai Bà Trưng
- Zalo: 0983 812 084 – Hotline: 0913 058 294
- Facebook: Bác sĩ Trần Khôi
- Kênh YouTube: Thạc sĩ Bác sĩ Trần Khôi – Chữa bệnh ung thư phổi