VAI TRÒ CỦA DI CĂN HẠCH TRONG UNG THƯ PHỔI

ẢNH HƯỞNG CỦA HẠCH DI CĂN TRONG UNG THƯ PHỔI

     1. Tổng quan

     Mặc dù đã có điều trị chính xác nhưng tỉ lệ tử vong của ung thư phổi ở giai đoạn tiến triển và giai đoạn sớm vẫn cao, tỉ lệ sống 5 năm ở giai đoạn tiến triển và giai đoạn 1 là 15% và 85%. Kể cả ở giai đoạn 1 vẫn có tỉ lệ tái phát, di căn cao tới 21,7%.

     Để cải thiện tiên lượng và tỉ lệ sống 5 năm, một điều quan trọng là cần phát hiện sớm sự di căn vi thể trong hạch vì sự tái phát, di căn thường liên quan tới di căn hạch. Di căn hạch vi thể là nhóm quần thể tế bào di căn có kích thước từ 0,2mm-2mm.

     Phân loại giai đoạn hạch trong ung thư phổi như sau:

• Nx: không đánh giá được hạch di căn
• N0: không có di căn hạch
• N1: di căn hạch quanh phế quản, rốn phổi, trong phổi cùng bên khối u
• N2: di căn hạch trung thất cùng bên hoặc hạch dưới carina
• N3: di căn hạch trung thất, hạch rốn phổi đối bên hoặc di căn hạch thượng đòn vùng cổ.
• Theo mức độ nặng của di căn hạch tăng dần từ Nx đến N3.

     Chẩn đoán di căn hạch thường dựa vào hình chụp CT lồng ngực có tiêm thuốc cản quang thấy có hạch bất thường kích thước >1cm ngấm thuốc cản quang. Ở một số chặng hạch cần có kích thước tỉ mỉ hơn như: 12mm hạch số 7, 10mm hạch số 4, 10R và 8mm ở các vùng khác.

2. Yếu tố nguy cơ di căn hạch vi thể

     Quá bộc lộ yếu tố STAT3 có liên quan tới di căn hạch vi thể với tỉ lệ STAT3 dương tính tới 94,47%. Trong khi đó, các nghiên cứu đã phát hiện ra rằng biểu hiện protein tyrosine phosphatase kappa (PTPRK) thường xuyên giảm trong các mô và dòng tế bào ung thư phổi có di căn hạch hạch, chứng tỏ rằng STAT3 có thể được điều chỉnh giảm và kích hoạt bởi PTPRK để tăng cường và thúc đẩy sự di căn của các tế bào ung thư phổi.

     Con đường truyền tín hiệu STAT3 có thể được kích hoạt và phosphoryl hóa bởi interleukin 6 để kích hoạt protein tương tác Gα, protein liên kết với tiểu nang (GIV), do đó kích thích sản xuất yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) trong tế bào ung thư. Do đó, vi di căn hạch bạch huyết cũng liên quan đến VEGF và VEGF-C có chức năng thúc đẩy tăng tính thấm thành mạch, thoái hóa chất nền ngoại bào và di chuyển tế bào nội mô mạch máu, tăng sinh và hình thành mạch. VEGF hiện diện trong các tiểu cầu đang nghỉ ngơi và sau đó được giải phóng khi kích hoạt.

     Di căn hạch cũng liên quan đến kích thước và thành phần xâm lấn của khối u. Khi chụp CT lồng ngực có hình ảnh như: hạch tăng kích thước, ngấm thuốc không đều vùng rìa hạch và hoại tử tỉ trọng thấp ở trung tâm hạch thì khả năng có di căn hạch rất cao.

     Trong các thể ung thư phổi biểu mô tuyến thì ung thư biểu mô tuyến với thành phần vi nhú có tỉ lệ tái phát cao nhất với tỉ lệ sống sót thấp nhất và khả năng di căn hạch rất cao. Khối u phổi trung tâm có thể dự báo di căn ẩn ở hạch N1 với đặc điểm hình ảnh, chuyển hóa T1N0M0. Với các thùy phổi không chứa u nguyên phát, di căn hạch thùy phổi lớn hay gặp ở khối u thùy dưới phổi.

     Trong một nghiên cứu cho thấy trước mổ, khối u trung tâm, u>3cm là yếu tố dự báo di căn hạch. Sau mổ thì sự xâm nhập mạch bạch huyết khối u, khối u trung tâm có liên quan đến di căn hạch, điều này đúng với cả khối u nhỏ<3cm.

     3. Ảnh hưởng của di căn hạch vi thể tới tiên lượng bệnh

     Di căn hạch có tiên lượng xấu đối với ung thư phổi, tỉ lệ sống sót, sống không bệnh và sống không tái phát đều bị ảnh hưởng.

     4. Ảnh hưởng của vị trí di căn hạch vi thể tới tiên lượng bệnh

     Vị trí hạch di căn ở rốn phổi (N1), trung thất (N2) có tiên lượng khác nhau. Nghiên cứu ở nhóm giai đoạn 1 lâm sàng được phẫu thuật thấy thời gian sống trung bình đạt 83,7 tháng nếu hạch N0, 48 và 37,9 tháng nếu có hạch N1 và N2. Hạch N2 sau mổ có tỉ lệ sống sót thấp chỉ 36% so với 66% hạch N0. Với giai đoạn hạch N0 trước mổ thì sau mổ phát hiện tới 23,1% có di căn hạch trong đó 12,1% hạch nhóm 5,6, 12-14 và di căn hạch hay gặp kể cả với u<3cm.

     Trong một nghiên cứu sau mổ phân chia hạch rốn phổi-trong phổi N1 thành N1a (1 chặng hạch), N1b (nhiều chặng hạch) và hạch trung thất thành N2a (1 chặng hạch), N2b (nhiều chặng hạch). Thời gian sống trung bình giảm dần từ hạch di căn rốn phổi-trong phổi tới hạch trung thất: N1a: 41,7 tháng, N1b: 39,2 tháng, N2a1: 33,3 tháng, N2a2: 28,9 tháng, N2b: 24,6 tháng. Hạch trung thất N2 rút ngắn đáng kể thời gian sống thêm và có ý nghĩa tiên lượng quan trọng. Tỉ lệ sống 5 năm sau mổ có hạch N2 chỉ khoảng 21,4% so với không có hạch N2 đạt tới 61,8%.

     Một nghiên cứu ở giai đoạn 3B được hóa xạ trị triệt căn thấy tỉ lệ sống 2 năm, 5 năm ở nhóm có di căn hạch thượng đòn là 56,4% và 26,7%, thời gian sống thêm trung bình là 34 tháng. Thời gian không tiến triển bệnh 2 năm, 5 năm ở nhóm không có hạch thượng đòn di căn là 24,1% và 12,6%; ở nhóm có hạch thượng đòn di căn là 18% và 16%.

     Trong một nghiên cứu ở giai đoạn 1-3A, tỉ lệ sống 5 năm nếu có di căn hạch vi thể là 55%, không có hạch di căn là 75%. Tỉ lệ sống 5 năm không bệnh đạt 53% nếu có di căn hạch và 75% nếu không có di căn hạch.

     5. Ảnh hưởng của di căn hạch vi thể tới phương pháp mổ

     Phẫu thuật lấy u và nạo vét hạch trung thất là điều trị chuẩn cho ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm. Ở giai đoạn 1 được nạo vét hạch đầy đủ có thời gian sống thêm dài hơn nếu không được nạo vét hạch. Cách thức mổ còn phụ thuộc kích thước u xâm lấn. Với khối u ngoại vi <3cm thì có thể phẫu thuật hình chêm cắt u và lấy mẫu hạch nếu hạch <1cm.

     Với khối u từ 1-3cm thì cắt thùy phổi có u là lựa chọn an toàn. Với u 1-2cm hạch di căn thường ở vùng cao (nhóm 2R, 4R) và dưới carina nên có thể nạo vét hạch vùng này. Còn với u 2-3cm thì nên nạo vét hạch hệ thống.

     Một nghiên cứu ở giai đoạn 4A được phẫu thuật lấy u và nạo vét hạch thấy: thời gian sống trung bình đạt 23 tháng ở nhóm vét hạch so với 16 tháng nhóm không vét hạch. Nạo vét hạch sẽ có tiên lượng tốt nếu bệnh nhân >60 tuổi, nữ giới, khối u T3-4N0M1a được cắt u dưới phân thùy.

     Hiệu quả của nạo vét hạch tới sống sót ở giai đoạn 4 có thể do:

• Vét hạch giúp loại trừ tế bào u ở các hạch di căn có thể gây di căn xa.
• Các hạch di căn đã được nạo vét giúp giảm tỉ lệ di căn xa và tái phát tại hạch
• Giúp giảm sự hình thành tổn thương mới qua hệ thống hạch đã được nạo vét.

     6. Ảnh hưởng của di căn hạch tới điều trị bổ trợ sau mổ

     Thực tế vẫn có bệnh nhân sau mổ ở giai đoạn 1 bị tái phát, điều này có thể do đã có vi di căn mà không phát hiện ra. Hiện nay với giai đoạn 1B-3A được phẫu thuật đều cần điều trị bổ trợ hóa chất, thuốc đích hay miễn dịch sau mổ.

      Đặc biệt với nhóm di căn hạch, hóa xạ trị sau mổ sẽ giúp cải thiện đáng kể tỉ lệ sống sót. Một nghiên cứu thấy hóa chất+miễn dịch giúp đạt tỉ lệ sống 2 năm, 5 năm là 68,5% và 41,4% so với hóa chất đơn thuần bổ trợ là 56,8% và 26,2%.

      Với các bệnh nhân có nguy cơ cao di căn, hóa chất giúp cải thiện đáng kể tỉ lệ sống 5 năm không bệnh tới 91,7% so với không hóa chất là 48,9%.

      Như vậy di căn hạch sẽ ảnh hưởng đáng kể tới thời gian sống thêm cũng như tỉ lệ sống 2 năm, 5 năm sau mổ hoặc hóa xạ trị ở giai đoạn sớm. Di căn hạch cũng là yếu tố nguy cơ tái phát cao và cần điều trị bổ trợ hóa chất, miễn dịch, thuốc đích sau phẫu thuật.

     TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Xia Y, Zhang B, Zhang H, Li W, Wang KP, Shen H. Evaluation of lymph node metastasis in lung cancer: who is the chief justice? J Thorac Dis. 2015 Dec;7(Suppl 4):S231-7. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2015.11.63. PMID: 26807270; PMCID: PMC4700368.
2. Jae Han Jeong, Nae Yu Kim, Jung-Soo Pyo. Prognostic roles of lymph node micrometastasis in non-small cell lung cancer,. Pathology - Research and Practice, Volume 214, Issue 2, 2018. Pages 240-244
3. Jiajing Sun, Sikai Wu, Zixian Jin, Sijia Ren, William C. Cho, Chengchu Zhu, Jianfei Shen. Lymph node micrometastasis in non–small cell lung cancer. Biomedicine & Pharmacotherapy. Volume 149, 2022, 112817, ISSN 0753-3322, https://doi.org/10.1016/j.biopha.2022.112817.

 Để biết thêm chi tiết xin liên hệ:

• Ths. Bs. Trần Khôi - Bệnh viện Phổi Hà Nội
• 44 Thanh Nhàn, Hai Bà Trưng, Hà Nội
• Hotline: 0983 812 084, 0913 058 294
• CHỮA BỆNH UNG THƯ PHỔI: https://www.facebook.com/groups/894940984347355
• Youtube: https://www.youtube.com/channel/UCjueL8VycYzFjGkVcglHV2g