UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG
05:37 - 06/07/2021
ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI (Phần 1)
CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH
ĐẶC ĐIỂM TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO UNG THƯ PHỔI
SƠ LƯỢC TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH DO UNG THƯ PHỔI
ĐỘT BIẾN GEN KRAS TRONG UNG THƯ PHỔI
CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH
ĐẶC ĐIỂM TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO UNG THƯ PHỔI
SƠ LƯỢC TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH DO UNG THƯ PHỔI
ĐỘT BIẾN GEN KRAS TRONG UNG THƯ PHỔI
UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG
Ung thư phổi là loại u ác tính tiến triển nhanh, tiên lượng xấu, di căn xa là nguyên nhân chính gây tử vong ung thư phổi. Xương là một trong những vị trí di căn phổ biến nhất có thể gây ra một số hậu quả nghiêm trọng như đau xương, gãy xương bệnh lý, mất ổn định cột sống, chèn ép tủy sống và tăng calci máu. Phẫu thuật, xạ trị, liệu pháp đích, thuốc chống hủy xương, xạ trị và hóa trị là những phương pháp điều trị lâm sàng phổ biến hiện nay.
1. TỔNG QUAN
Ung thư phổi di căn xương gặp ở khoảng 20-40% bệnh nhân và thường được chẩn đoán sớm từ đầu ở khoảng 80% trường hợp, còn lại được phát hiện khi theo dõi về sau.
Thể ung thư phổi biểu mô tuyến có tỉ lệ di căn xương cao nhất. Thời gian sống trung bình của ung thư phổi di căn xương khoảng 5-6 tháng. Các vị trí di căn thường gặp là cột sống, xương chậu, xương sườn.
Hình ảnh di căn xương và phẫu thuật can thiệp
2. CHẨN ĐOÁN DI CĂN XƯƠNG
Có nhiều phương pháp chẩn đoán: Xạ hình xương, chụp cắt lớp vi tính, PET/CT, trong đó PETCT là phương pháp nhạy cảm nhất với di căn xương. Chụp X-quang, CT và chụp cộng hưởng từ (MRI) là những phương pháp phổ biến. Do vấn đề kinh tế và khả năng áp dụng thì hiện xạ hình xương là phương pháp phổ biến chẩn đoán di căn xương.
Một số xét nghiệm sinh hóa cũng có khả năng phát hiện và theo dõi di căn xương: DNA tế bào ác tính tự do trong máu và nước tiểu, xét nghiệm LDH, ALP máu là dấu ấn của tế bào hủy xương.
3. HẬU QUẢ CỦA DI CĂN XƯƠNG
Di căn xương có thể gây đau, gãy xương bệnh lý, mất ổn định cột sống, chèn ép tủy sống và tăng calci huyết, làm suy giảm tính toàn vẹn cấu trúc của xương, và giảm chất lượng cuộc sống và rút ngắn thời gian sống của bệnh nhân.
Tăng canxi máu thường do di căn xương từ ung thư phổi tế bào nhỏ, nếu không điều trị có thể gây rối loạn vận động đường tiêu hóa, chức năng thận và thần kinh trung ương với các triệu chứng: táo bón, tiểu nhiều, rối loạn thị lực và mệt mỏi. Ở giai đoạn cuối tăng canxi máu sẽ ức chế hormon tuyến cận giáp gây tăng hoạt động hủy cốt bào. Tăng canxi máu gây giảm đáng kể thời gian sống còn chỉ từ 10-12 tuần.
Gãy xương bệnh lý có thể gặp ở 10% ung thư phổi, thường gãy ở ương đùi, xương sườn, xẹp đốt sống. Trong đó xẹp đốt sống và liên quan di căn cột sống gây ra những vấn đề sức khỏe lớn nhất.
Đau xương là dạng đau thường gặp, khó khu trú vị trí, hay nặng về đêm và không giảm khi ngủ hoặc khi nằm. Khi có đau xương là dấu hiệu gợi ý của sự di căn xương.
4. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG
a. Phẫu thuật: phẫu thuật chủ yếu áp dụng với di căn xương dài, khớp háng, tổn thương cột sống hoặc chèn ép thần kinh ngoại vi.
b. Xạ trị
Xạ trị giúp cải thiện sống sót ở bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn lan tràn, giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ đặc biệt với di căn xương 1 ổ.
Xạ trị là phương pháp hiệu quả điều trị di căn xương bằng cách xạ ngoài hoặc xạ trị trong. Lợi ích giảm đau khá tốt với >50% bệnh nhân có đáp ứng trong 1-2 tuần. Nếu ko cải thiện giảm đau sau >6 tuần điều trị tức là không hiệu quả.
Chỉ định xạ với di căn xương: đau, nguy cơ gãy xương bệnh lý và biến chứng thần kinh do chèn ép tủy. Gồm mấy cách sau:
- Xạ trị tại chỗ: là phương pháp truyền thống điều trị di căn xương với tỉ lệ giảm đau khoảng 80-90%, một vài thử nghiệm thấy dùng liều xạ 8Gy 1 lần duy nhất là đủ để đạt giảm đau.
- Xạ trị tại vùng: là phương pháp giảm đau triệu chứng di căn xương ở vùng rộng trên cơ thể hoặc bổ trợ cho xạ trị tại chỗ nhằm diệt các vi di căn ẩn. Phương pháp này có thể đạt giảm đau ở khoảng 64-100% trường hợp và có khoảng 50-66% duy trì được hiệu quả giảm đau kéo dài về sau. Chú ý với phương pháp này cần phải che chắn bảo vệ những cơ quan quan trọng như: phổi, thận, gan, đường ruột.
- Xạ trị trong: là phương pháp điều trị toàn thân bằng các dược chất có hoạt tính phóng xạ như: Sr-89, Re-186, Sm-153 có tác dụng giảm đau di căn xương. Thuốc sẽ tăng hấp thu vào vùng xương mới hình thành nên hiệu quả tốt ở dạng di căn tạo xương. AE chính là suy tủy và cơn đau đột xuất.
Xạ trị SRS: Là lựa chọn mới cho ung thư di căn tại chỗ như thân đốt sống và tủy sống. Mục tiêu là kiểm soát tại chỗ hơn xạ truyền thống và điều trị những vùng đã được xạ trước đó với độc tính được kiểm soát. Một vài ưu điểm SRS: điều trị sớm tổn thương trước khi có triệu chứng và ổn định được tủy sống, giảm được tỉ lệ mổ và ổn định nhanh sau mổ.
c. Liệu pháp đích
Thuốc ức chế PI3K (phosphoisonitol 3 kinase): buparlisid là thuốc ức chế PI3K. K phổi M xương có thể gây gãy xương bệnh lý. PI3K có thể tăng hoạt tính gây tăng khả năng phát triển của hủy cốt bào dẫn tới tăng nặng sự di căn xương. Buparlisid ức chế PI3K có thể ức chế tạo ra hủy cốt bào có thể có kết quả hứa hẹn.
Thuốc cabozantinib: cabozantinib là thuốc đích đa mục tiêu, ức chế MET, VEGFR2 dạng uống. Hoạt tính lâm sàng chủ yếu là ngăn chặn tế bào xương và tổn thương hủy xương, giảm tổn thương mô mềm, cải thiện PFS, giảm tái cấu trúc xương và giảm chu chuyển xương
Thuốc denosumab
- Denosumab là kháng thể đơn dòng chống lại sự phát triển hủy cốt bào, có thể giúp ngăn chặn hoặc làm chậm các biến cố xương khớp nặng như gãy xương và cải thiện đáng kể sống sót. Denosumab có thể dùng nếu nhóm biphosphonate không dùng được kéo dài. Denosumab không cần theo dõi chức năng thận hoặc chỉnh liều.
- Liều thường dùng là tiêm dưới da 120mg mỗi 4 tuần qua đường tiêm dưới da. Denosumab không tích lũy trong xương như biphosphonate và tác dụng của nó sẽ đảo ngược khi ngừng sử dụng thuốc. Tác dụng phụ chính là: buồn nôn, tiêu chảy, mệt mỏi, hoại tử xương hàm.
Thuốc biphosphonate
- Một vài thuốc nhóm biphosphonate có hoạt tính kháng u trực tiếp và có thể kết hợp với liệu pháp kháng u khác để điều trị di căn xương, giảm biến cố xương, cải thiện kiểm soát đau và có xu hướng cải thiện sống sót. Bisphosphonate + tăng truyền dịch có thể đạt ổn định canxi máu ở 70-90% bệnh nhân.
- Có 3 thế hệ thuốc gồm: 1) etidronate, clodronate, tildronate; 2) pamidronate, alendronate, ibandronate; 3) risedronate, zoledrinic acid.
- Một trong các thuốc được dùng nhiều là acid zoledronic khá dễ dung nạp, giảm tỉ lệ biến cố xương và tăng thời gian tới khi tái phát biến cố xương. Tác dụng phụ phổ biến là hội chứng giả cúm (sốt, đau khớp, đau cơ, mệt), thiếu máu, nôn, khó thở và phù ngoại vi; nặng nhất là hoại tử xương hàm. Thuốc đều thải qua thận nên với bệnh nhân suy thận creatinine>3 mg/dl không nên điều trị. Hoại tử xương hàm là vấn đề nặng với việc dùng biphosphonate và denosumab hàng tháng. Hoại tử xương hàm chủ yếu điều trị bảo tồn, sự lành vết thương có thể ở 1/3 bệnh nhân.
- Ngoài hiệu quả giảm đau, biphosphonate còn có hiệu quả chống bệnh lý đa u tủy và kháng u với khả năng kéo dài sống sót bằng cách làm gián đoạn chu trình hủy xương và sự phát triển khối u, tăng cường sức mạnh của xương.
d. Hình minh họa trường hợp ung thư phổi di căn xương:
Bệnh nhân nam 66 tuổi vào viện vì ho ra máu, Xquang phổi có tù góc sườn hoành phải (hình a); CT ngực có khối u 4cm và sinh thiết xác định ung thư phổi tế bào vảy (hình b); giai đoạn bệnh T3N2M0 (hình c); khi theo dõi sau 20 tháng có hình ảnh di căn đốt sống thắt lưng L2 và xương đùi trái, xương chày phải (hình d); tổn thương dạng hủy xương nghĩ tới di căn xương (hình e); khi đó xquang phổi thấy khối u cũng tiến triển nặng hơn (hình f); sau đó bệnh nhân được phẫu thuật chỉnh hình xương nhằm tránh nguy cơ gẫy phức tạp ở các vùng xương liên quan (hình g); bệnh tiếp tục tiến triển tại các vùng di căn xương (hình h); bệnh nhân tử vong do viêm phổi nặng trên tình trạng u phổi tiến triển (hình i).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Macedo F, Ladeira K, Pinho F, et al. Bone metastases: an overview. Oncology Reviews. 2017;11(1).
2. Wu S, Pan Y, Mao Y, Chen Y, He Y. Current progress and mechanisms of bone metastasis in lung cancer: a narrative review. Translational lung cancer research. 2021;10(1):439-451.
3. Huang J-F, Shen J, Li X, et al. Incidence of patients with bone metastases at diagnosis of solid tumors in adults: a large population-based study. Ann Transl Med. 2020;8(7):482-482.
Contact: Ths. Bs Trần Khôi - Bv Phổi Hà Nội
Hotline: 0983 812 084 – 0913 058 294
