UNG THƯ PHỔI DI CĂN NÃO

          UNG THƯ PHỔI DI CĂN NÃO

          Ung thư phổi là gánh nặng bệnh tật lớn. Khoảng 57% bệnh nhân ung thư phổi được chẩn đoán ở giai đoạn di căn và 20% trường hợp bị di căn não. Trong quá trình mắc bệnh có khoảng 25-50% bệnh nhân sẽ bị di căn não mới.

          Điều trị ổ di căn não phụ thuộc: số lượng ổ di căn, kích thước, vị trí, triệu chứng thần kinh, đặc điểm gen và toàn trạng người bệnh. Nếu bệnh nhân có triệu chứng thần kinh và số lượng di căn não giới hạn từ 1-3 ổ thì điều trị tại chỗ bằng phẫu thuật hoặc xạ trị được khuyến cáo. Phẫu thuật di căn não được khuyến cáo nếu có triệu chứng hoặc ít ổ di căn não vì phẫu thuật giúp giảm nhanh triệu chứng. Sau mổ khuyến cáo xạ trị bổ trợ thêm để giảm tái phát di căn và tăng thời gian sống không bị suy giảm nhận thức. Xạ trị áp dụng cho trường hợp không mổ được hoặc di căn nhiều ổ. Có thể xạ phẫu gama hoặc xạ trị toàn não. Xạ phẫu gama nếu di căn giới hạn, có thể cần xạ toàn não bổ trợ về sau. Sau khi xạ não cần theo dõi định kỳ 3 tháng 1 lần bằng chụp MRI sọ não để phát hiện sớm sự tái phát.

          Hóa chất khó ngấm vào sọ não nên hiệu quả với di căn não rất thấp, tuy nhiên với di căn não lớn có sự tổn thương hàng rào máu não và tăng sinh mạch máu thì điều trị toàn thân có thể có hiệu quả. Hiện nay thuốc miễn dịch được khuyến cáo điều trị bước 1 với di căn não. Pembrolizumab đơn thuần được chỉ định điều trị ung thư phổi di căn não có bộc lộ PD-L1 và kết hợp hóa chất điều trị với mọi mức độ bộc lộ PD-L1.

1. Ung thư phổi di căn não có đột biến EGFR

          Di căn não là vấn đề lớn với ung thư phổi có đột biến EGFR với 24% bệnh nhân có di căn não khi chẩn đoán và tỉ lệ này tăng gấp đôi sau mỗi 3 năm dù điều trị với thuốc đích thế hệ 1, 2. Osimertinib là điều trị ưu tiên vì khả năng hiệu quả trên di căn não so với thế hệ 1. Osimertinib là thuốc đích thế hệ 3 có khả năng ngấm tốt vào hệ thần kinh. Trong điều trị bước 2 tỉ lệ đáp ứng thuốc với di căn não đạt 70% và thời gian sống không tiến triển di căn não đạt 11.7 tháng. Tỉ lệ kiểm soát bệnh có thể lên tới 92%. Trong điều trị bước 1 di căn não, tỉ lệ đáp ứng cao 91% và tỉ lệ kiểm soát bệnh lên tới 95%, khả năng bệnh tiến triển ở thời điểm 12 tháng chỉ khoảng 8%.

2. Ung thư phổi di căn não có đột biến tái sắp xếp gen ALK

         Di căn não vốn là vấn đề khó với ung thư phổi có đột biến gen ALK với 30-40% bệnh nhân có di căn ở thời điểm chẩn đoán. Khi kháng thuốc crizotinib tới 70% có di căn não, nguy cơ di căn não tới 70% sau 5 năm chẩn đoán ung thư phổi có đột biến ALK.

Crizotinib

         Crizotinib ức chế đột biến gen ALK, ROS1, MET. Crizotinib ngấm kém vào não với bệnh nhân có sẵn di căn não. Tỉ lệ đáp ứng nội sọ chỉ đạt 18% nếu chưa điều trị và 33% nếu đã điều trị di căn não. 70% trường hợp có di căn não tiến triển kháng thuốc với crizotinib.

Alectinib

         Alectinib là thuốc đích được chấp thuận điều trị khi kháng crizotinib. Tỉ lệ đáp ứng nội sọ với di căn não sau kháng crizotinib đạt từ 54.2-64%. Với bệnh nhân di căn não chưa điều trị khả năng ngấm vào hệ thần kinh của alectinib tốt hơn. Tỉ lệ đáp ứng nội sọ có thể đạt 81% và thời gian đáp ứng trung bình là 17.3 tháng. Với bệnh nhân đã xạ trị não trước đây thì tỉ lệ đáp ứng với alectinib cao hơn đạt 86%. Tỉ lệ bệnh tiến triển tại não cũng thấp hơn ở nhóm alectinib so với crizotinib. Alectinib có khả năng cao điều trị di căn não và làm chậm, ngăn chặn di căn não xuất hiện ở bệnh nhân ung thư phổi có đột biến ALK. Ở bệnh nhân di căn não lớn hoặc có triệu chứng thần kinh tỉ lệ đáp ứng với alectinib cũng đạt tới 73.3%.

Brigatinib

          Brigatinib có hoạt tính chống đột biến ALK và T790M, có hoạt tính rộng hơn alectinib khi chống lại sự đề kháng crizotinib. Với trường hợp kháng crizotinib và di căn não, brigatinib cho tỉ lệ đáp ứng 53-67%, thời gian sống không bệnh tiến triển đạt 14.6-18.4 tháng. Ở nhóm chưa điều trị và di căn não đo lường được thì tỉ lệ đáp ứng nội sọ đạt 78%. Tỉ lệ tiến triển sọ não cũng thấp hơn với brigatinib so với crizotinib.

Ceritinib

          Ceritinib có thể ức chế đột biến ALK, ROS1. Ở nhóm kháng crizotinib và có di căn não, tỉ lệ đáp ứng nội sọ của ceritinib đạt 33% và thời gian sống không tiến triển đạt 4.4 tháng. Với bệnh nhân mới chưa điều trị. Tỉ lệ đáp ứng nội sọ đạt 72.7% và thời gian sống không bệnh tiến triển đạt 10.7 tháng, thời gian đáp ứng trung bình sọ não đạt 16.6 tháng. Tuy có hiệu quả với di căn não nhưng ceritinib ít được dùng hơn vì độc tính cao hơn.

Lorlatinib

          Lorlatinib có khả năng cao ngấm vào não và ức chế đột biến ALK, ROS1 và các đột biến kháng thuốc của gen ALK. Lorlatinib đạt tỉ lệ đáp ứng nội sọ là 66.7% ở bệnh nhân chưa điều trị, 87% ở nhóm kháng crizotinib, 53.1% ở nhóm đã dùng 2 hoặc nhiều hơn thuốc đích kháng ALK, 63% ở nhóm đã dùng 1 thuốc đích kháng ALK. Lorlatinib là thuốc duy nhất có thể dùng nếu bệnh tiến triển sọ não sau alectinib hoặc brigatinib.

3. Ung thư phổi di căn não có đột biến gen ROS1

          Tỉ lệ có di căn não ở bệnh nhân có đột biến ROS1 từ 3.2-36%. Crizotinib được chấp thuận điều trị đột biến ROS1 nhưng có đến 30% bệnh nhân tiến triển tại não khi kháng crizotinib. Ceritinib đạt tỉ lệ đáp ứng nội sọ khoảng 25%. Lorlatinib đạt tỉ lệ đáp ứng 53% ở nhóm đã điều trị crizotinib và 66.7% ở nhóm chưa dùng crizotinib. Với bệnh nhân di căn não có đột biến ROS1 khuyến cáo điều trị tại chỗ rồi dùng crizotinib. Với di căn não nhỏ và không triệu chứng khuyến cáo đung crizotinib và theo dõi sát. Với di căn não lớn hoặc nhiều ổ khuyến cáo điều trị tại chỗ rồi dùng crizotinib.

Để biết thêm chi tiết xin liên hệ:

• Ths.Bs. Trần Khôi.
• Bệnh viện Phổi Hà Nội
• 44 Thanh Nhàn, Hai Bà Trưng, Hà Nội
• Hotline: 0983 812 084, 0913 058 294
• CHỮA BỆNH UNG THƯ PHỔI: https://www.facebook.com/groups/894940984347355
• YouTube: https://www.youtube.com/channel/UCjueL8VycYzFjGkVcglHV2g