SO SÁNH PEMBROLIZUMAB VÀ ATEZOLIZUMAB TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN IV VỚI PD-L1 ≥ 50% VÀ KHÔNG CÓ ĐỘT BIẾN GEN

1. GIỚI THIỆU CHUNG

    Cả Pembrolizumab (anti-PD-1) và Atezolizumab (anti-PD-L1) đều là những thuốc miễn dịch checkpoint inhibitors được sử dụng rộng rãi trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) giai đoạn IV. Ở nhóm bệnh nhân không có đột biến driver (EGFR/ALK) và biểu hiện PD-L1 cao (≥ 50%), đơn trị liệu miễn dịch đã trở thành lựa chọn điều trị bước một theo hướng dẫn của NCCN và nhiều tổ chức quốc tế.

    Việc lựa chọn giữa Pembrolizumab và Atezolizumab trong nhóm bệnh nhân này cần dựa trên phân tích so sánh hiệu quả, độc tính, dữ liệu nghiên cứu và khả năng tiếp cận tại thực hành lâm sàng.

CƠ CHẾ TÁC DỤNG

• Pembrolizumab là kháng thể đơn dòng IgG4 nhắm vào PD-1 trên tế bào T, ngăn chặn tín hiệu ức chế từ PD-L1 và PD-L2.
• Atezolizumab là kháng thể IgG1 nhắm vào PD-L1 trên tế bào ung thư và tế bào miễn dịch, ngăn gắn kết với PD-1 và CD80.

Cả hai đều phục hồi chức năng tế bào T, nhưng cơ chế tác động gián tiếp của Atezolizumab có thể tạo ra hồ sơ an toàn khác biệt.

2. HIỆU QUẢ LÂM SÀNG: PHÂN TÍCH NGHIÊN CỨU

2.1. Pembrolizumab – Nghiên cứu KEYNOTE-024

• Đối tượng: UTPKTBN giai đoạn IV, PD-L1 ≥ 50%, không EGFR/ALK.
• OS trung vị: 26,3 tháng vs 13,4 tháng (hóa trị) – HR 0,62.
• Tỷ lệ sống 5 năm: 31,9% vs 16,3%.
• ORR: 44,8% vs 27,8%.
• Tác dụng phụ độ 3–5: 31,2% vs 53,3% (hóa trị).

2.2. Atezolizumab – Nghiên cứu IMpower110

• Đối tượng: UTPKTBN giai đoạn IV, TC ≥ 50% hoặc IC ≥ 10%, không EGFR/ALK.
• OS trung vị: 20,2 tháng vs 13,1 tháng (hóa trị) – HR 0,59.
• ORR: không khác biệt có ý nghĩa.
• Tác dụng phụ độ 3–4: 12,9% (atezolizumab) vs 44,1% (hóa trị).
• Tử vong liên quan điều trị: tương đương.

So sánh:

3. PHÂN TÍCH CƠ CHẾ VÀ TÁC ĐỘNG MIỄN DỊCH

3.1. Khác biệt cơ chế: Ức chế PD-1 vs PD-L1

• Pembrolizumab (ức chế PD-1): ngăn chặn PD-1 trên tế bào T không cho gắn với cả PD-L1 và PD-L2. Điều này giúp giải phóng hoàn toàn phanh ức chế miễn dịch và kích hoạt mạnh mẽ tế bào T.
• Atezolizumab (ức chế PD-L1): chỉ ngăn PD-L1 gắn với PD-1, PD-L2 vẫn có thể tiếp tục ức chế tế bào T → hiệu quả kích hoạt miễn dịch yếu hơn.

=> Đây là lý do sinh học quan trọng khiến Pembrolizumab có hiệu quả cao hơn, đặc biệt ở nhóm PD-L1 cao hoặc có biểu hiện PD-L2 đồng thời.

3.2. Hệ quả miễn dịch toàn thân

• PD-1 blockade (Pembrolizumab) → kích hoạt miễn dịch mạnh hơn nhưng cũng dễ gây tác dụng phụ miễn dịch như viêm phổi, viêm gan, viêm ruột.
• PD-L1 blockade (Atezolizumab) → miễn dịch hoạt hóa chọn lọc hơn → hồ sơ an toàn tốt hơn, phù hợp với bệnh nhân yếu hoặc có nguy cơ cao về miễn dịch.

=> Sự khác biệt này giúp bác sĩ cân nhắc lựa chọn cá thể hóa giữa hiệu quả và độ dung nạp.

Ức chế PD-1 vs PD-L1: Cơ chế và hệ quả miễn dịch

Hệ quả sinh học:
→ PD-1 inhibition làm mất cả “phanh kép” (PD-L1 + PD-L2) → tế bào T được giải phóng mạnh hơn
→ PD-L1 inhibition vẫn để PD-L2 tiếp tục gắn PD-1 → giới hạn phần nào hiệu quả kích hoạt miễn dịch

Dữ liệu lâm sàng: hiệu quả và tỷ lệ sống còn

+ Gợi ý từ dữ liệu:
Mặc dù HR cải thiện tương đương, nhưng hiệu quả sống dài hạn và dữ liệu nhất quán nghiêng về pembrolizumab → phù hợp với giả thuyết rằng ức chế PD-1 = mạnh hơn.

3.3. PHÂN TÍCH AN TOÀN VÀ DUNG NẠP

• Pembrolizumab: có nguy cơ cao hơn về các biến cố miễn dịch như viêm phổi, viêm gan, viêm đại tràng. Tuy nhiên, phần lớn có thể kiểm soát bằng corticoid.
• Atezolizumab: biểu hiện hồ sơ độc tính nhẹ hơn, ít viêm phổi hơn. Phù hợp với bệnh nhân có nguy cơ cao về suy hô hấp.

Đánh đổi giữa hiệu lực và an toàn

• Điều này lý giải vì sao pembrolizumab thường được ưu tiên hàng đầu, nhưng atezolizumab vẫn có vai trò đặc biệt ở người cao tuổi, nguy cơ miễn dịch cao, hoặc khi cần điều trị nhẹ nhàng hơn.

4. KHUYẾN CÁO TỪ HƯỚNG DẪN NCCN 2025

• Pembrolizumab: Được NCCN ưu tiên hàng đầu (category 1) cho đơn trị liệu nếu PD-L1 ≥ 50%.
• Atezolizumab: Cũng được chấp thuận đơn trị nếu PD-L1 cao, nhưng khuyến cáo yếu hơn về dữ liệu sống còn lâu dài.

CÂN NHẮC LỰA CHỌN TRONG THỰC HÀNH

• Khi ưu tiên kéo dài sống thêm: Pembrolizumab là lựa chọn có ưu thế hơn với dữ liệu sống còn 5 năm.
• Khi bệnh nhân có yếu tố nguy cơ miễn dịch: Atezolizumab có thể được lựa chọn do hồ sơ an toàn dễ kiểm soát.
• Tình hình sẵn có thuốc và chi phí: ảnh hưởng đến quyết định ở từng quốc gia, cơ sở y tế.

5. KẾT LUẬN

    Cả Pembrolizumab và Atezolizumab đều là những lựa chọn hiệu quả trong điều trị UTPKTBN giai đoạn IV có PD-L1 ≥ 50%. Nếu ưu tiên dữ liệu sống còn vượt trội và kinh nghiệm lâm sàng, Pembrolizumab là lựa chọn hàng đầu. Atezolizumab vẫn là lựa chọn giá trị, đặc biệt khi cần hồ sơ an toàn tốt hơn.

    Việc lựa chọn giữa hai thuốc cần cá thể hóa dựa trên: mức PD-L1, bệnh đi kèm, nguy cơ miễn dịch, khả năng tiếp cận và kinh nghiệm điều trị tại trung tâm lâm sàng.

    Tài liệu tham khảo: NCCN NSCLC v3.2025, KEYNOTE-024, IMpower110.

Cần tư vấn chuyên sâu về các thuốc điều trị ung thư phổi:
- ThS – BS Trần Khôi
- Bệnh viện Phổi Hà Nội – 44 Thanh Nhàn, Hai Bà Trưng
- Zalo: 0983 812 084 – Hotline: 0913 058 294
- Facebook: Bác sĩ Trần Khôi
- Kênh YouTube: Thạc sĩ Bác sĩ Trần Khôi – Chữa bệnh ung thư phổi