NGUYÊN TẮC PHẪU THUẬT UNG THƯ PHỔI

       NGUYỄN TẮC PHẪU THUẬT UNG THƯ PHỔI

1. Đánh giá

Việc quyết định khả năng cắt u, giai đoạn phẫu thuật và cắt phổi cần được đánh giá bởi chuyên gia phẫu thuật lồng ngực.

Chụp CT và PET-CT đánh giá giai đoạn cần tiến hành trong vòng 60 ngày trước khi đánh giá phẫu thuật.

Nếu có thể phẫu thuật thì mổ cắt u là phương pháp điều trị tại chỗ ưu tiên (phương pháp khác là xạ trị SABR, điều trị nhiệt). Hội chẩn ngoại khoa cần tiến hành với mọi bệnh nhân có thể điều trị triệt căn.

2. Cắt khối u phổi

Cắt phổi theo giải phẫu là thủ thuật với phần lớn bệnh nhân UTPKTBN.

Cắt phân thùy, cắt khối u, cắt hình chêm cần đạt mép cắt ≥ 2cm hoặc ≥ kích cỡ nốt tổn thương.

Cắt phân thùy cần phẫu tích hạch N1, N2 tương ứng trừ khi kỹ thuật không thể thực hiện.

Cắt phân thùy phổi hoặc cắt hình chêm chỉ định cho một số trường hợp như:

• Dự trữ phổi kém hoặc bệnh lý khác không cắt được thùy phổi.
• Các nốt ngoại vi phổi ≤ 2cm với ít nhất 1 trong các đặc điểm:
• Mô học AIS
• Nốt có ≥ 50% thành phần kính mờ trên phim CT
• Theo dõi có thời gian nhân đôi kéo dài ≥ 400 ngày.

Phẫu thuật có video hỗ trợ VATS hoặc phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (có robot hỗ trợ) nên ưu tiên cho bệnh nhân không có chống chỉ định phẫu thuật.

Nếu có kinh nghiệm VATS thì cắt thùy phổi VATs sẽ cải thiện phục hồi sớm sau mổ (giảm đau, giảm thời gian nằm viện, nhanh phục hồi chức nặng, ít biến chứng) mà không có biến chứng liên quan ung thư.

Với khối u T3 xâm lấn hoặc T4 cần lấy toàn bộ các cấu trúc bị ảnh hưởng với mép cắt âm tính thì cần hội chẩn kỹ càng.

3. Đánh giá mép cắt mổ và hạch

Mô bệnh học sau mổ là quan trọng để đánh giá mép cắt âm tính hay dương tính, nhưng đôi khi cũng không thể hiện rõ bản chất mép cắt và nguy cơ tái phát.

Nạo vét hạch N1, N2 theo bản đồ nên thực hành thường quy cùng với mổ cắt u, ít nhất 3 hạch N2 cần được lấy hoặc phẫu tích toàn bộ hạch.

Việc lấy hạch trung thất cùng bên là chỉ điểm cho việc phẫu thuật giai đoạn 3A (N2).

Phẫu thuật hoàn chỉnh nếu có mép cắt âm tính, nạo vét hạch hệ thống và đạt hạch âm tính cao nhất theo khối u. Việc phẫu tích không hoàn toàn nếu có bất cứ vấn đề: mép cắt, không vét hạch, tràn dịch màng phổi, màng tim, kết quả có thể phân thành R0, R1, R2.

Giải phẫu bệnh sau mổ từ giai đoạn 2 trở lên được coi là nguy cơ cao cần hội chẩn nội khoa ung thư. Hội chẩn xạ trị nếu sau mổ giai đoạn 3A.

4. Vai trò phẫu thuật ở giai đoạn 3A

Vai trò của phẫu thuật ở giai đoạn 3A còn nhiều bàn cãi do đây là 1 lớp đa dạng đặc điểm bệnh lý.

Sự có hay không hạch N2 cần được đánh giá rất kỹ trước khi bắt đầu điều trị vì ảnh hưởng rất nhiều tới tiên lượng và quyết định điều trị.

Nếu hạch N2 ẩn chỉ phát hiện khi phẫu tích thì nên tiếp tục mổ và vét hạch trung thất hệ thống. Nếu áp dụng VATS thì có thể tạm dừng mổ và điều trị tân bổ trợ trước mổ, hoặc cũng có thể tiếp tục phẫu thuật nếu có thể.

Sự có mặt hạch N2 làm tăng đáng kể khả năng có hạch N3 dương tính. Đánh giá mô bệnh học hạch trung thất cần đánh giá hạch dưới carina, trung thất đối bên. Có thể áp dụng EBUS +/- EUS.

Lặp lại nội soi trung thất là kỹ thuật khó và không chính xác hơn lần nội soi đầu. Một chiến lược khác là áp dụng EBUS +/- EUS khi đánh giá ban đầu và để nội soi trung thất đánh giá giai đoạn hạch sau khi điều trị tân bổ trợ.

Nếu chỉ có 1 hạch <3cm thì có thể cân nhắc phẫu thuật để hội chẩn.

Đánh giá lại giai đoạn sau điều trị ban đầu là khó giải thích, nhưng cần chụp lại CT +/- PETCT để loại trừ bệnh tiến triển hoặc phát triển sự di căn.

Nếu sau điều trị ban đầu không còn hạch trung thất là yếu tố tiên lượng tốt.

Hóa xạ trị tân bổ trợ được ủng hộ khoảng 1/3, hóa trị tân bổ trợ được ủng hộ ở khoảng 2/3 còn lại. Hiệu quả sống sót tương tự với xạ trị sau mổ nếu chưa áp dụng trước mổ. Hóa xạ trị tân bổ trợ có đáp ứng mô bệnh học hoàn toàn và âm hóa hạch trung thất cao hơn nhưng cũng nhiều độc tính hơn.

Khi hóa xạ trị tân bổ trợ với liều < liều chuẩn triệt căn thì không nên gián đoạn xạ trị bởi quá trình đánh giá phẫu thuật. Gián đoạn >1 tuần là không chấp nhận.

Khi không có khả năng đánh giá phẫu thuật kịp thời trong quá trình hóa xạ trị thì không nên hóa xạ trị trước, khi đó có thể hoàn thành toàn bộ quá trình hóa xạ trị rồi đánh giá khả năng phẫu thuật sau đó.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ettinger DS, Wood DE, Aisner DL, et al. NCCN Guidelines Insights: Non-Small Cell Lung Cancer, Version 2.2022.