Lựa chọn thuốc miễn dịch điều trị ung thư phổi giai đoạn IV theo chỉ số PD-L1

Giới thiệu chung về liệu pháp miễn dịch trong ung thư phổi giai đoạn IV

Ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) giai đoạn IV là bệnh lý có tiên lượng xấu. Tuy nhiên, từ năm 2015 đến nay, sự xuất hiện của các liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (immune checkpoint inhibitors - ICIs) nhắm vào trục PD-1/PD-L1 đã thay đổi hoàn toàn bối cảnh điều trị.

Việc đánh giá chỉ số PD-L1 trên tế bào ung thư trở thành tiêu chuẩn lâm sàng quan trọng giúp phân tầng bệnh nhân và lựa chọn phác đồ miễn dịch tối ưu. PD-L1 càng cao, khả năng đáp ứng với liệu pháp miễn dịch càng lớn.

Cơ chế tác động của thuốc miễn dịch trên trục PD-1/PD-L1

PD-1 (Programmed Death-1) là thụ thể ức chế xuất hiện trên bề mặt tế bào T sau khi được hoạt hóa. Khi PD-1 gắn với PD-L1 (Programmed Death Ligand-1) trên tế bào ung thư, tín hiệu ức chế được truyền vào tế bào T, gây ra:

• Giảm tiết cytokine (IFN-γ, IL-2)

• Giảm khả năng tăng sinh

• Gây kiệt sức tế bào T (T-cell exhaustion)

Các thuốc ICIs (như pembrolizumab, nivolumab, atezolizumab) sẽ ngăn chặn sự tương tác PD-1/PD-L1, giúp phục hồi chức năng tấn công của tế bào T, qua đó tiêu diệt tế bào ung thư hiệu quả hơn.

Xét nghiệm PD-L1: phương pháp và phân nhóm

Phương pháp xét nghiệm PD-L1

• Hóa mô miễn dịch (IHC) trên mô sinh thiết u.

• Các bộ kit phổ biến: Dako 22C3, Ventana SP263, SP142, Dako 28-8.

• PD-L1 được đánh giá dựa trên Tỷ lệ nhuộm dương tế bào u (TPS - Tumor Proportion Score).

Phân nhóm theo chỉ số PD-L1

• PD-L1 ≥50%: Biểu hiện rất cao.

• PD-L1 từ 1%-49%: Biểu hiện thấp-trung bình.

• PD-L1 <1%: Biểu hiện âm tính.

Phân nhóm này là nền tảng để quyết định chiến lược lựa chọn thuốc miễn dịch.

Lựa chọn thuốc miễn dịch theo mức PD-L1 ở NSCLC giai đoạn IV

1. Bệnh nhân có PD-L1 ≥50%

Chiến lược điều trị: Ưu tiên liệu pháp miễn dịch đơn trị liệu.

Thuốc được lựa chọn:

• Pembrolizumab (Keytruda) đơn trị liệu: Cấp độ chứng cứ 1A.
  KEYNOTE-024 chứng minh pembrolizumab đơn trị giúp kéo dài OS (Overall Survival) so với hóa trị.

• Cemiplimab (Libtayo) đơn trị liệu: Cũng có hiệu quả tương đương (EMPOWER-Lung 1 trial).

• Atezolizumab (Tecentriq) đơn trị liệu: Lựa chọn thay thế trong một số trường hợp.

Điều kiện áp dụng:

• Không có đột biến EGFR, ALK, ROS1.

• Thể trạng ECOG 0–1.

Ghi chú: Liệu pháp miễn dịch đơn trị liệu trong nhóm này đạt tỷ lệ đáp ứng ~45% và thời gian sống toàn bộ >2 năm.

2. Bệnh nhân có PD-L1 từ 1% - 49%

Chiến lược điều trị: Ưu tiên kết hợp hóa trị và miễn dịch.

Phác đồ phổ biến:

• Pembrolizumab + hóa trị platinum-based (KEYNOTE-189 cho adenocarcinoma, KEYNOTE-407 cho squamous cell carcinoma).

• Nivolumab + Ipilimumab ± 2 chu kỳ hóa trị (CheckMate-9LA protocol).

• Atezolizumab + hóa trị (IMpower150 trial).

Ý nghĩa:
PD-L1 1–49% đơn trị liệu pembrolizumab cho hiệu quả hạn chế. Kết hợp hóa trị và miễn dịch giúp tăng tỷ lệ đáp ứng và kiểm soát bệnh sớm.

3. Bệnh nhân có PD-L1 <1%

Chiến lược điều trị: Luôn phải kết hợp hóa trị + miễn dịch.

Phác đồ phổ biến:

• Nivolumab + Ipilimumab + hóa trị (CheckMate-9LA).

• Atezolizumab + Bevacizumab + Carboplatin + Paclitaxel (IMpower150).

Lý do:

• Miễn dịch đơn trị liệu cho PD-L1 <1% gần như không hiệu quả.

• Phối hợp nhiều phương pháp giúp tăng cường khả năng hoạt hóa miễn dịch và tiêu diệt tế bào ung thư.

Bảng tổng hợp: Lựa chọn thuốc miễn dịch theo chỉ số PD-L1

Các nghiên cứu lâm sàng tiêu biểu làm thay đổi thực hành

KEYNOTE-024

• Bệnh nhân PD-L1 ≥50%.

• Pembrolizumab đơn trị kéo dài OS so với hóa trị tiêu chuẩn.

KEYNOTE-042

• Bệnh nhân PD-L1 ≥1%.

• Pembrolizumab đơn trị cải thiện OS ở mức độ vừa phải.

CheckMate-227

• So sánh Nivolumab + Ipilimumab với hóa trị.

• Hiệu quả bất chấp mức PD-L1.

CheckMate-9LA

• Nivolumab + Ipilimumab + hóa trị ngắn hạn.

• Giúp bệnh nhân PD-L1 thấp hưởng lợi đáng kể.

Các tình huống lâm sàng thực tế ứng dụng PD-L1

- Ca lâm sàng 1: Bệnh nhân PD-L1 80%

• 60 tuổi, adenocarcinoma phổi, không đột biến EGFR/ALK.

• ECOG 0.

• Quyết định: Pembrolizumab đơn trị liệu theo KEYNOTE-024.

- Ca lâm sàng 2: Bệnh nhân PD-L1 30%

• 65 tuổi, squamous cell carcinoma, hút thuốc lá 50 pack-year.

• ECOG 1.

• Quyết định: Pembrolizumab + Carboplatin + Paclitaxel (KEYNOTE-407).

- Ca lâm sàng 3: Bệnh nhân PD-L1 âm tính

• 55 tuổi, adenocarcinoma phổi, không đột biến EGFR/ALK, PD-L1 0%.

• Quyết định: Nivolumab + Ipilimumab + 2 chu kỳ hóa trị (CheckMate-9LA).

Các lưu ý trong thực hành lâm sàng

• Luôn xét nghiệm đột biến gen trước khi quyết định miễn dịch. Bệnh nhân có EGFR, ALK, ROS1 dương tính ưu tiên thuốc nhắm trúng đích.

• Đánh giá thể trạng tổng thể ECOG để quyết định có nên dùng liệu pháp miễn dịch.

• Theo dõi sát tác dụng phụ miễn dịch như viêm phổi, viêm gan, viêm tuyến yên...

Xu hướng tương lai

• Cá nhân hóa điều trị sâu hơn dựa trên gen đột biến và các chỉ số miễn dịch khác (TMB, gene expression profile).

• Miễn dịch tân bổ trợ (neoadjuvant immunotherapy) trước phẫu thuật.

• Liệu pháp miễn dịch nhắm nhiều trục như PD-1/CTLA-4, PD-1/TIGIT.

Kết luận

Việc lựa chọn thuốc miễn dịch theo chỉ số PD-L1 trong điều trị ung thư phổi giai đoạn IV là một bước tiến đột phá giúp kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Phân tầng chính xác PD-L1, phối hợp hợp lý giữa miễn dịch đơn trị hay kết hợp hóa trị sẽ tối ưu hóa hiệu quả điều trị.

Bác sĩ cần cập nhật liên tục các hướng dẫn điều trị mới (như NCCN, ESMO, ASCO) để đưa ra quyết định cá thể hóa phù hợp nhất cho từng người bệnh.

    Tài liệu tham khảo:

• NCCN Guidelines NSCLC 2025

• KEYNOTE-024, KEYNOTE-042, CHECKMATE-227, CHECKMATE-9LA, EMPOWER-Lung 1 trials

• ASCO Clinical Practice Guidelines 2024

Cần tư vấn chuyên sâu về các thuốc điều trị ung thư phổi:
- ThS – BS Trần Khôi
- Bệnh viện Phổi Hà Nội – 44 Thanh Nhàn, Hai Bà Trưng
- Zalo: 0983 812 084 – Hotline: 0913 058 294
- Facebook: Bác sĩ Trần Khôi
- Kênh YouTube: Thạc sĩ Bác sĩ Trần Khôi – Chữa bệnh ung thư phổi