Vai trò của điều trị trước mổ ở giai đoạn sớm, nhìn qua “đáp ứng hoàn toàn mô bệnh học (pCR)”

Tóm tắt nhanh: pCR nghĩa là sau khi điều trị trước mổ bằng thuốc hoặc xạ trị, mẫu bệnh phẩm không còn tế bào ung thư sống. Ở ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC), đạt pCR gắn liền với nguy cơ tái phát bệnh sau mổ cực thấp và thời gian sống thêm dài hơn rõ rệt. Một nghiên cứu trên 112 bệnh nhân: 27% đạt pCR; nhóm này có trung vị thời gian sống thêm ~75 tháng, trong khi nhóm không pCR là ~30 tháng; tái phát chỉ 3% so với 35%. Độ co nhỏ khối u ≥ 22,4% sau điều trị trước mổ là một ngưỡng giúp dự đoán khả năng đạt pCR.

pCR là gì – vì sao được xem là “chuẩn vàng” mới cho điều trị trước mổ?

Đáp ứng hoàn toàn mô bệnh học (pathologic complete response – pCR) được xác định khi bác sĩ giải phẫu bệnh không tìm thấy tế bào u còn sống trong bệnh phẩm sau phẫu thuật (khối u và hạch được cắt ra sau mổ). Khác với “đáp ứng trên phim” (chỉ đo kích thước), pCR là thước đo “đi đến tận cùng” hiệu quả điều trị trước mổ – vì nếu đã không còn tế bào ung thư sống, nguy cơ khối u “trỗi dậy” sau mổ sẽ thấp hơn đáng kể. Trong nhiều phân tích, pCR liên quan đến tiên lượng tốt hơn hẳn so với không pCR.

Điểm quan trọng: pCR không chỉ là “con số đẹp” trên báo cáo. Nó là mục tiêu lâm sàng có ý nghĩa thực tiễn: giảm tái phát bệnh sau mổ, kéo dài thời gian sống, và giúp đội ngũ bác sĩ đa chuyên khoa quyết định chiến lược điều trị sau mổ một cách tự tin hơn.

Điều trị trước mổ ở ung thư phổi giai đoạn sớm: làm gì và làm thế nào?

Điều trị trước mổ (tân bổ trợ) là các biện pháp (thường là hoá trị chuẩn, một số trường hợp phối hợp xạ trị) được tiến hành trước phẫu thuật nhằm:

• Làm nhỏ u, tăng khả năng bảo tồn nhu mô phổi và đạt diện cắt âm tính (R0).
• Xử lý vi di căn sớm, giảm nguy cơ tế bào ung thư “đi lạc” gây tái phát về sau.
• Đánh giá độ nhạy của khối u với thuốc – giúp cá thể hoá điều trị sau mổ.

Quy trình thường gồm 2–3 phác đồ hoá trị (ví dụ: paclitaxel–carboplatin hoặc cisplatin–docetaxel), đánh giá lại bằng CT/PET-CT theo tiêu chuẩn RECIST v1.1, rồi tiến hành mổ sau khi đủ điều kiện toàn thân và hô hấp. Trong một loạt bệnh nhân, thời gian từ hoàn tất điều trị đến mổ trung bình khoảng 4,2 tuần.

Phẫu thuật sau điều trị trước mổ: có thật sự “dễ” hơn?

Ở cùng nghiên cứu, tỷ lệ cắt bỏ triệt để R0 đạt 97%; phương pháp mổ phổ biến nhất là cắt thuỳ (66%), tiếp đến cắt phổi toàn bộ (20%) hoặc cắt hai thuỳ (11%) – cho thấy điều trị trước mổ góp phần tối ưu hoá khả năng phẫu thuật triệt căn.

Những con số biết nói: pCR gắn với sống còn dài hơn và ít tái phát

Nghiên cứu đơn trung tâm trên 112 bệnh nhân NSCLC trải qua điều trị trước mổ và phẫu thuật cho thấy:

• 27% (30/112) đạt pCR – tức không còn tế bào ung thư sống trong khối u và hạch sau khi đã điều trị trước mổ và cắt ra.
• Ở nhóm đạt pCR, trung vị sống thêm ước tính ~75±9 tháng, cao gấp ~2,5 lần nhóm không pCR (~30±4 tháng).
• Tái phát/di căn sau mổ: 3% ở pCR so với 35% ở không pCR.

Các kết quả này củng cố quan điểm: điều trị trước mổ có giá trị thực chất ở bệnh nhân có khả năng đạt pCR – bởi vì họ sống lâu hơn và tái phát ít hơn.

Co nhỏ khối u bao nhiêu là “đủ tốt”? Ngưỡng 22,4% gợi ý khả năng pCR

Không phải cứ u nhỏ lại nhiều là chắc chắn pCR, nhưng mức độ co nhỏ là một tín hiệu dự báo hữu ích. Phân tích cho thấy: độ co nhỏ ≥22,4% sau điều trị tân bổ trợ dự đoán khả năng pCR với độ nhạy ~75% và độ đặc hiệu ~63% (AUC ~0,676). Nói nôm na: nếu u “teo” đi khoảng một phần tư kích thước, khả năng “quét sạch” tế bào ung thư trong mẫu mổ tăng đáng kể.

Lưu ý: co nhỏ ≠ pCR. Vẫn có trường hợp u không giảm nhiều trên phim nhưng mô bệnh học sạch (do mô xơ hoá/viêm thay thế), và ngược lại. Vì vậy, nhóm bác sĩ sẽ kết hợp lâm sàng, hình ảnh học và đánh giá hạch (ví dụ tái đánh giá trung thất) trước khi quyết định mổ.

Ai nên cân nhắc điều trị trước mổ?

• Ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn II–IIIA có khả năng phẫu thuật, đặc biệt khi có hạch trung thất (N2), u xâm lấn tại chỗ (T4), hoặc u đỉnh phổi (Pancoast) thường được hội chẩn đa chuyên khoa để xem xét điều trị tân bổ trợ. Ở các bệnh nhân này, lợi ích sống còn của hoá trị trước mổ đã được ghi nhận trong nhiều phân tích.
• Bên cạnh đó, một số bệnh nhân giai đoạn II chọn lọc cũng có thể hưởng lợi, nhờ giảm thể tích u và kiểm soát vi di căn sớm trước khi mổ.

Quyết định cuối cùng phải do Hội đồng ung thư phổi (gồm phẫu thuật lồng ngực, ung bướu nội khoa, xạ trị, hô hấp, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh…) cá thể hoá cho từng bệnh nhân, dựa trên: giai đoạn chính xác, sinh hiệu bệnh nhân, chức năng hô hấp–tim mạch, và mục tiêu điều trị của người bệnh.

Lộ trình điển hình của điều trị trước mổ (dành cho bệnh nhân & gia đình)

1. Chẩn đoán & phân giai đoạn chính xác
• Nội soi phế quản, sinh thiết, PET-CT/CT ngực, đánh giá hạch trung thất (EBUS/mediastinoscopy) khi cần.
2. Hội chẩn đa chuyên khoa để quyết định loại điều trị tân bổ trợ (hoá trị nền platin, có thể phối hợp xạ trị tuỳ chỉ định).
3. Điều trị tân bổ trợ theo phác đồ chuẩn (ví dụ paclitaxel–carboplatin hoặc cisplatin–docetaxel trong 2–3 chu kỳ).
4. Đánh giá lại sau điều trị bằng RECIST v1.1: ghi nhận mức độ co nhỏ, ổn định hay tiến triển. (Trong dữ liệu tham khảo, nhóm đạt pCR có tỷ lệ đáp ứng một phần cao hơn.)
5. Phẫu thuật đúng “thời điểm vàng” (thường ~4 tuần sau kết thúc liệu trình), ưu tiên cắt thuỳ khi đạt tiêu chí an toàn, hướng đến R0.
6. Đọc mô bệnh học sau mổ: xác định có đạt pCR hay không, đánh giá hạch, rìa cắt. Đây là cột mốc quyết định tiên lượng và kế hoạch theo dõi/điều trị bổ trợ.
7. Theo dõi lâu dài: lên lịch khám – chụp định kỳ để phát hiện sớm tái phát. (Trong nghiên cứu, tái phát chỉ 3% ở nhóm pCR.)

Đáp ứng mô bệnh học hoàn toàn pCR mang lại gì cho chính người bệnh?

• Cơ hội sống lâu hơn rõ rệt: ~75 tháng so với ~30 tháng nếu không đạt pCR (trung vị). Với gia đình người bệnh, đây là chênh lệch nhiều năm sống có ý nghĩa.
• Giảm mạnh nguy cơ tái phát/di căn: 3% vs 35% trong theo dõi nhiều năm. Ít tái phát nghĩa là ít phải hoá trị/xạ trị cứu vãn, ít nhập viện, chất lượng sống tốt hơn.
• Mổ triệt căn hơn: tỷ lệ R0 đến 97%, giúp giảm khả năng phải can thiệp lại hoặc điều trị bổ sung nặng nề.

Câu hỏi thường gặp (FAQ)

1) Không đạt pCR có phải là “thất bại” không?

Không. pCR là mục tiêu tối ưu, nhưng không đạt pCR vẫn có nhiều bệnh nhân sống lâu, đặc biệt nếu mổ đạt R0, hạch âm tính thêm sau điều trị, hoặc đáp ứng một phần sâu. pCR giúp tiên lượng tốt hơn, chứ không phải “đường ranh thắng–thua” tuyệt đối.

2) Tôi có thể biết trước mình có đạt pCR không?

Không thể biết chắc 100%, nhưng mức độ co nhỏ khối u sau điều trị là dấu hiệu dự báo. Dữ liệu gợi ý ngưỡng ≥22,4% co nhỏ sau tân bổ trợ sẽ tăng khả năng đạt pCR (độ nhạy ~75%, đặc hiệu ~63%). Bác sĩ sẽ dùng tổ hợp yếu tố (lâm sàng, hình ảnh, đánh giá hạch) để tiên lượng.

3) Điều trị trước mổ có nguy hiểm hơn mổ ngay không?

Mục tiêu là an toàn tối đa. Trong dữ liệu tham khảo: sau mổ sớm, không ghi nhận tử vong trong 30 ngày ở nhóm pCR, còn nhóm không pCR có 5% tử vong sớm – điều này phản ánh khác biệt bệnh sinh và độ “khó” của ca mổ, chứ không phải bản thân điều trị trước mổ làm tăng nguy cơ cho mọi bệnh nhân. Mọi chỉ định đều qua hội chẩn đa chuyên khoa để tối ưu hoá lợi ích–nguy cơ.

4) Những ai dễ đạt pCR hơn?

Tỉ lệ pCR khác nhau giữa các nghiên cứu (0–34%). Một số yếu tố mô học/hình ảnh có thể liên quan, nhưng chưa có “dấu ấn” chắc chắn dùng để chọn lọc chính xác ai sẽ đạt pCR. Vì vậy, đánh giá toàn diện cá thể hoá vẫn là trung tâm.

5) Nếu u không nhỏ nhiều trên phim, tôi có còn cơ hội pCR?
Có. Kích thước trên phim có thể bị “nhiễu” bởi xơ hoá/viêm sau điều trị; vẫn có trường hợp không co nhỏ nhiều nhưng mô bệnh học sạch tế bào u. Đây là lý do cần đánh giá hạch, xem xét lại giai đoạn, và mổ đúng thời điểm.

Từ dữ liệu tới thực hành: làm sao để tăng cơ hội chạm đích pCR?

1. Chẩn đoán – phân giai đoạn không bỏ sót hạch: PET-CT/CT ngực, EBUS/mediastinoscopy khi cần. Lọc đúng bệnh nhân có lợi từ tân bổ trợ là bước then chốt.
2. Phác đồ hoá trị nền platin bài bản: lựa chọn paclitaxel–carboplatin hay cisplatin–docetaxel… theo thể trạng, bệnh đi kèm. (Trong dữ liệu, không có khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ pCR giữa các phác đồ, nhưng đáp ứng một phần thường thấy nhiều hơn ở nhóm đạt pCR.)
3. Đánh giá đáp ứng đúng chuẩn (RECIST v1.1): theo dõi độ co nhỏ, đặc biệt mốc ~22,4% như một chỉ dấu tham khảo để tiên lượng khả năng pCR.
4. Phẫu thuật đúng thời điểm – đúng phạm vi: tránh quá sớm (chưa “chín muồi”), cũng không quá trễ (nguy cơ u “bật lại”). Khoảng 4 tuần là một mốc hay dùng trong thực hành. Mục tiêu là R0, ưu tiên cắt thuỳ khi an toàn.
5. Đọc mô bệnh học kỹ lưỡng sau mổ: pCR xác nhận không còn tế bào u sống; nếu không pCR, vẫn cần xem tỷ lệ tế bào sống, mức xơ hoá, và tình trạng hạch để định hướng kế hoạch tiếp theo.

Bức tranh dài hạn: pCR như “chiếc vé” sống thêm bền vững

Nhìn toàn cảnh, việc đạt pCR đi kèm nhiều lợi ích quan trọng:

• Sống còn kéo dài: chênh lệch trung vị ~45 tháng giữa pCR và không pCR là một trong những con số ấn tượng nhất trong ung thư phổi giai đoạn còn mổ được.
• Ít tái phát: 3% vs 35%, nghĩa là cơ hội sống không bệnh kéo dài cao hơn, giảm gánh nặng tâm lý–chi phí điều trị về sau.
• Phẫu thuật “sạch” hơn: tỷ lệ R0 97% củng cố mục tiêu “triệt căn” ngay ở lần mổ đầu.

Tất nhiên, pCR không phải là đích đến duy nhất. Một số bệnh nhân không pCR vẫn có kết cục tốt nếu diện cắt âm tính, hạch sạch, và được theo dõi – điều trị bổ trợ hợp lý. Nhưng với bệnh nhân giai đoạn sớm có chỉ định mổ, việc đặt mục tiêu pCR giúp nâng trần kỳ vọng: không chỉ “mổ được”, mà còn sống khoẻ, sống lâu.

Lời khuyên thực tế cho bệnh nhân & gia đình

• Đừng ngại hỏi bác sĩ về khả năng điều trị trước mổ: “Tôi có phù hợp không?”, “Mục tiêu của tôi là gì (pCR, R0, bảo tồn nhu mô…)?”, “Chúng ta đánh giá đáp ứng thế nào?”.
• Giữ sức khoẻ trước phẫu thuật: dinh dưỡng cân bằng, cai thuốc lá, luyện tập hô hấp – điều này giúp bạn chịu đựng tốt hoá trị và hồi phục nhanh sau mổ.
• Tuân thủ lịch hẹn đánh giá: vì khoảng thời gian giữa kết thúc điều trị và mổ rất quan trọng.
• Theo dõi dài hạn sau mổ dù đã pCR: tỉ lệ tái phát thấp chứ không bằng 0; khám định kỳ giúp phát hiện sớm bất thường.

Kết luận

Ở Ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm có thể phẫu thuật, điều trị trước mổ không chỉ “mở đường” cho ca mổ thành công mà còn mở rộng cánh cửa sống lâu cho người bệnh – khi đích ngắm là pCR. Các con số mạnh mẽ từ dữ liệu người thật–việc thật: 27% đạt pCR, trung vị sống còn ~75 tháng, tái phát 3%, R0 97%, và ngưỡng co nhỏ ~22,4% như một điểm mốc dự báo – tất cả khẳng định giá trị của chiến lược này khi được áp dụng đúng người – đúng cách – đúng thời điểm.

Thông điệp chính: Nếu bạn (hoặc người thân) đang ở giai đoạn sớm có thể mổ, hãy chủ động trao đổi với bác sĩ về điều trị trước mổ và mục tiêu pCR. Đó có thể là bước ngoặt cho hành trình sống khoẻ – sống lâu sau phẫu thuật.

Cần tư vấn chuyên sâu về các thuốc điều trị ung thư phổi:
- ThS – BS Trần Khôi
- Bệnh viện Phổi Hà Nội – 44 Thanh Nhàn, Hai Bà Trưng
- Zalo: 0983 812 084 – Hotline: 0913 058 294
- Facebook: Bác sĩ Trần Khôi
- Kênh YouTube: Thạc sĩ Bác sĩ Trần Khôi – Chữa bệnh ung thư phổi