ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI (Phần 1)

PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI (Phần 1)

1. GIỚI THIỆU

     Ung thư phổi là nguyên nhân thường gặp trong các bệnh ung thư và là nguyên nhân tử vong hàng đầu hiện nay. Năm 2012 theo WHO có hơn 1,8 triệu ca mới được chẩn đoán và hơn 1,5 triệu người chết vì bệnh, chiếm 19,4% tổng số tử vong do ung thư.

     Ung thư phổi được phân loại theo hệ thống TNM đánh giá sự lan tràn giải phẫu của bệnh và là công cụ tiên lượng quan trọng nhất hiện nay. Phân loại không có thông tin về lâm sàng, sinh học, phân tử hay mô tả gen mặc dù chúng kết hợp giai đoạn TNM để đưa ra các nhóm tiên lượng.

2. GIẢI PHẪU

a. U nguyên phát

     Để phân loại TNM, phổi được coi là 1 cơ quan duy nhất được tạo thành bởi phế quản và nhu mô phổi. Ung thư phổi phát triển từ tế bào biểu mô của phế quản hoặc tế bào lót phế nang.

     Các khối u có thể nằm ở bất kỳ vị trí nào của phổi, ung thư tế bào vảy có xu hướng phát triển từ niêm mạc phế quản trung tâm gần phế quản gốc và phế quản thùy phổi. Vị trí trung tâm này thường gây tắc nghẽn phế quản và xẹp phổi. Tiến triển tự nhiên của khối u trung tâm sẽ ảnh hưởng vách phế quản, cấu trúc trung thất như màng tim, thần kinh hoành, tĩnh mạch chủ trên và ít gặp hơn là thực quản, động mạch chủ, tim.

     Mặt khác, ung thư biểu mô tuyến thường nằm ở ngoại vi phổi, xâm lấn màng phổi tạng gây di căn và tràn dịch màng phổi, xâm lấn thành ngực. Ung thư biểu mô tuyến sớm gọi là insitu và xâm lấn tối thiểu hay gặp ngoại vi. Thực tế tổn thương ít gây đau và độ giãn nở phổi cho phép u phát triển trong nhu mô tới khi chẩn đoán ở giai đoạn muộn.

     Chỉ khi khối u gây tắc nghẽn phế quản, xẹp phổi, viêm phổi, khó thở, chảy máu niêm mạc hoặc đau do xâm lấn màng phổi tạng có triệu chứng thì quá trình chẩn đoán mới bắt đầu.

b. Hạch vùng

     Lan tràn tới hạch là đặc điểm của ung thư phổi, từ u nguyên phát lan tới hạch trong phổi, rốn phổi, trung thất và thượng đòn, di căn hạch không phải lúc nào cũng gặp ở bệnh nhân, đôi khi có di căn hạch trung thất mà không có hạch rốn phổi hay trong phổi.

c. Di căn

     Não, xương, tuyến thượng thận, phổi đối bên, gan, màng tim, thành ngực và mô dưới da là các vị trí hay di căn do ung thư phổi.

Giai đoạn bệnh theo hệ thống phân loại TNM lần thứ 8 của AJCC

3. NGUYÊN TẮC ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN

a. Giai đoạn lâm sàng

     Giai đoạn lâm sàng hay giai đoạn lâm sàng trước điều trị gọi là TNM hay cTNM giúp lựa chọn phương án điều trị. Dựa trên bằng chứng tìm thấy trước điều trị gồm tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, nội soi phế quản, sinh thiết, xét nghiệm dịch màng phổi…

     Dữ liệu của IASLC cho thấy kích thước u có vai trò tiên lượng quan trọng hơn, mỗi cm tăng thêm của khối u từ 1-5cm, các nốt u khác và u lớn có tiên lượng kém hơn so với phân loại lần thứ 7. Khối u xâm lấn ở trung tâm cũng có tiên lượng kém hơn.

     Khối u trong lòng phế quản ở xa ≤2cm từ carina nhưng không ảnh hưởng carina, và khối u gây xẹp hoàn toàn phổi hoặc viêm phổi không có tiên lượng xấu hơn u >2cm, gây xẹp một phần phổi và viêm phổi.

     Đường cong sống thêm tách ra hoàn toàn, không bắt chéo và sự khác biệt giữa u T3 và T4, không có hạch và di căn xa một cách đáng kể, điều này chưa có ở các TNM trước.

     Việc đánh giá hạch di căn có vai trò tiên lượng quan trọng và phải đánh giá số lượng hạch di căn. Sống sót kém hơn theo các mức độ sau: 1 hạch N1 có tiên lượng tốt nhất, sau đó là nhiều hạch N1 và 1 hạch N2 mà không có hạch N1, sau đó là 1 hạch N2 và hạch N1, cuối cùng nhiều hạch N2 tiên lượng kém nhất.

     Số lượng ổ di căn có giá trị tiên lượng tốt hơn vị trí di căn và dẫn tới phân chia riêng tình trạng di căn 1 ổ ngoài lồng ngực (M1b) với di căn đa ổ ngoài lồng ngực (M1c). Mặc dù tiên lượng của di căn trong lồng ngực (M1a) tương tự với di căn 1 ổ ngoài lồng ngực nhưng nên được xem xét tách riêng vì cần sự chẩn đoán, điều trị khác nhau.

     Việc đánh giá tình trạng nhiều tổn thương còn nhiều tranh cãi. Khuyến cáo hiện nay có 4 tình trạng chính: 1) có 2 khối u nguyên phát, 2) u phổi với nốt u khác cùng giải phẫu bệnh, 3) nhiều u với đặc điểm chủ yếu kính mờ trên CT và mô bệnh lepidic, sau cùng 4) u phổi dạng viêm. Các khuyến cáo phân chia như sau:

• Hai khối u nguyên phát: hai hoặc nhiều u đồng thời hoặc khác thời điểm nên được phân giai đoạn riêng biệt bất kể có ở cùng thùy, cùng 1 bên hay 2 bên phổi. Phân loại áp dụng với cả u đại thể hoặc vi thể qua giải phẫu bệnh.
• Nốt u riêng biệt cùng giải phẫu bệnh (di căn trong phổi): dựa trên vị trí thùy phổi. Nếu nốt u cùng thùy u nguyên phát phân là T3. Nếu nốt u khác thùy phân là T4. Nếu nốt u ở phổi đối bên phân là M1a.
• Ung thư biểu mô tuyến đa ổ với đặc điểm kính mờ/lepidic: khối u nên được phân loại T với mức độ T cao nhất bởi số lượng tổn thương. Kích thước u nên được đo bởi đường kính lớn nhất của thành phần đặc hoặc khi đánh giá giải phẫu bệnh.
• Ung thư biểu mô tuyến thể viêm phổi lan tỏa: nếu tổn thương ở một vùng u thì phân loại theo chuẩn TNM. Với tổn thương nhiều vùng lan tỏa, phân loại T và M nên dựa trên vị trí vùng tổn thương: T3 nếu bệnh giới hạn trong 1 thùy, T4 nếu bệnh ở thùy khác cùng bên và M1a nếu tổn thương đối bên. Nếu vùng tổn thương trong 1 thùy nhưng kích thước khó đo thì phân loại T3. Phân loại N theo tiêu chuẩn. nốt u màng phổi, màng tim và di căn xa phân theo M1abc.

b. Chẩn đoán hình ảnh

     Khám lâm sàng sẽ định hướng cho xét nghiệm đánh giá ung thư phổi, kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và xâm lấn để chẩn đoán bệnh một cách tăng dần về sự xâm lấn.

     IASLC khuyến cáo 3 bước để đánh giá giai đoạn. Bước 1 gồm khám lâm sàng, chụp ngực và xét nghiệm máu cơ bản. Bước 2 gồm các đánh giá sâu hơn: CT ngực, bụng có tiêm thuốc, chụp xạ hình xương, PET, MRI sọ não, nội soi. Bước 3 gồm các kỹ thuật xâm lấn đánh giá trung thất (soi trung thất, phẫu tích trung thất, vét hạch trung thất), màng phổi (chọc hút dịch, sinh thiết, nội soi màng phổi) hoặc màng tim (chọc hút dịch, nội soi).

Thời gian sống thêm và tỷ lệ sống thêm 2 năm, 5 năm theo giai đoạn mô bệnh học

     Chụp Xquang ngực thẳng nghiêng là đánh giá đầu tiên nghi ngờ ung thư phổi với các thông tin:

• Kích thước u (phân loại T)
• Vị trí thùy phổi khối u
• Có xẹp phổi và mức độ xẹp (thùy hoặc toàn bộ; cT2)
• Có nốt u khác biệt (cT3, cT4 hoặc cM1a)
• Băng chứng di căn đường bạch mạch
• Liên quan giữa u và thành ngực (tiếp xúc hoặc phá hủy xương cT3), trung thất.
• Di căn hạch: hạch to rốn phổi và trung thất.
• Lan tràn trong lồng ngực: tràn dịch màng phổi, màng tim (cM1a)
• Lan tràn ngoài lồng ngực: ảnh hưởng xương sườn, xương ức, xương vai, thân đốt sống, khớp vai, đầu xương cánh tay và khối mô mềm thành ngực (cM1b, cM1c).

     Chụp CT lồng ngực và phần trên ổ bụng có tiêm thuốc cản quang đánh giá cả gan và tuyến thượng thận để đánh giá:

• Kích thước u lớn nhất trên cửa sổ phổi.
• Vị trí thùy phổi.
• Có xẹp phổi và tổn thương lòng phế quản.
• Có nốt u riêng biệt hoặc tổn thương bán đặc.
• Di căn hạch: hạch rốn phổi N1 hoặc hạch N3 đối bên. Hạch cần đo theo đường kính trục ngắn, và >1cm coi là bất thường gợi ý ác tính. Hạch trung thất lớn là cN2 nếu cùng bên và dưới carina hoặc cN3 nếu đối bên hoặc thượng đòn.
• Di căn đường bạch mạch.
• Lan tràn trong lồng ngực: tràn dịch hoặc nốt màng phổi màng tim.
• Lan tràn ngoài lồng ngực: tổn thương xương, khối mô mềm, tuyến thượng thận, gan.
• CT là quan trọng để đánh giá kích thước và vị trí của bất cứ hạch trung thất bất thường vì khi không có di căn thì đây là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất.

     PETCT được chỉ định nếu không có triệu chứng lâm sàng hoặc không có di căn trên CT và có thể điều trị triệt căn. Được dùng đánh giá di căn trong cơ thể trừ não. Các thông tin gồm:

• Sự hấp thu bình thường hoặc tăng bất thường khối u nguyên phát bởi SUVmax.
• Sự hấp thu bình thường hoặc tăng bất thường hạch rốn phổi, trung thất bởi SUVmax.
• Sự hấp thu bình thường hoặc tăng bất thường trong cơ thể bởi SUVmax.

     Chụp MRI sọ não hiện nay được khuyến cáo ở giai đoạn 3, 4 kể cả khi không có triệu chứng. MRI còn được chỉ định cho di căn não phát hiện với CT vì MRI có thể phát hiện số lượng di căn nhiều hơn. MRI cũng giúp đánh giá chi tiết khối u vùng đỉnh phổi về giải phẫu, đánh giá ảnh hưởng thành ngực và trung thất. MRI giúp loại trừ di căn tuyến thượng thận với u lành tính thượng thận.

     Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh giải phẫu và chuyển hóa giúp đánh giá u nguyên phát và sự lan tràn nhưng không chẩn đoán xác định. Phân loại TNM cần xác nhận mô học ác tính và loại mô bệnh học. Cách thức để xác định mô học ung thư phổi khác nhau theo vị trí và sự lan tràn.

     Tế bào học đờm có thể giúp chẩn đoán ung thư phổi với độ đặc hiệu cao, độ nhạy 66%, độ đặc hiệu 99%, dương tính giả chỉ 8% và âm tính giả 10%. Tuy nhiên chẩn đoán phân tử cần dựa trên mẫu cell block tế bào nên có thể cần lấy mẫu lớn hơn.

     Nội soi phế quản vừa giúp chẩn đoán và phân loại giai đoạn. Các kỹ thuật gồm: sinh thiết, chải rửa phế quản và chọc hút xuyên vách phế quản với độ nhạy 88% và 78% với khối u trung tâm và ngoại vi. Để phân loại dựa trên vị trí u: T2 nếu ảnh hưởng phế quản gốc, T4 nếu ảnh hưởng carina. Có tổn thương hạch nếu có sự đè ép phế quản, hạch có thể được sinh thiết kim nhỏ mù hoặc qua siêu âm nội soi. Các khối u ngoại vi vẫn không chẩn đoán được qua nội soi mà cần sinh thiết xuyên thành ngực với độ nhạy 90%, đặc hiệu 97%, dương tính giả 1% và âm tính giả 22%.

     Chọc hút dịch màng phổi và xét nghiệm tế bào là đủ với tràn dịch màng phổi ác tính, giúp chẩn đoán ở 72% bệnh nhân. Nếu tế bào học âm tính có thể sinh thiết màng phổi mù hoặc nội soi. Độ nhạy và dự báo âm tính khoảng 80% cho sinh thiết mù và 80-100% với nội soi màng phổi. Tràn dịch màng phổi ác tính và nốt màng phổi (lá thành hoặc lá tạng) được phân loại M1a. Nội soi lồng ngực bộc lộ cả khoang màng phổi, phổi và trung thất. Nội soi hỗ trợ video cũng cho phép đánh giá nốt u ngoại vi, hạch rốn phổi cùng bên và hạch trung thất để chẩn đoán và phân giai đoạn.

     Trong trường hợp không có di căn xa, khuyến cáo áp dụng các phương pháp chẩn đoán xâm lấn gồm:

• Hạch trung thất lớn có hoặc không tăng hấp thu trên PET.
• Có tăng hoạt tính hạch trung thất trên PET và bất thường trên CT
• Nghi ngờ cao hạch N2, N3 qua hạch lớn trên CT và PET.
• Nghi ngờ vừa hạch N2, N3 qua CT và PET và u trung tâm hoặc hạch N1.
• Các kỹ thuật chẩn đoán xâm lấn nên tránh nếu không có dấu hiệu tổn thương trung thất trên CT và PET và khối u <3cm nằm ở ngoại vi 1/3 ngoài phổi.

     Nếu các kỹ thuật bằng kim nhỏ âm tính thì nội soi trung thất hỗ trợ video nên làm để xác nhận có hạch trung thất. Nói chung, giá trị dự báo âm tính của chọc hút kim qua nội soi siêu âm đều thấp cả ở bệnh nhân có hay không bất thường hạch trung thất để quyết định phẫu thuật.

     Khuyến cáo bộc lộ cửa sổ chủ phổi cho ung thư phổi trái nhằm sinh thiết hoặc lấy bỏ hạch cạnh khí quản phải, trái và hạch dưới carina.

Continue....