ĐẶC ĐIỂM TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO UNG THƯ PHỔI

Đặc điểm tràn dịch màng phổi ác tính do ung thư phổi

    Dịch màng phổi ác tính do UTPKTBN thường là dịch tiết, tuy nhiên có 5-10% trường hợp là dịch thấm và hay gặp do sự dẫn lưu bạch huyết bị tắc nghẽn bởi khối u và xẹp phổi do tắc nghẽn phế quản hoặc suy tim sung huyết. Về đại thể TDMPAT có thể có màu vàng của huyết thanh hoặc vàng sậm huyết thanh-máu hoặc màu đỏ máu, số lượng hồng cầu trong dịch thường từ 30.000 – 50.000/ul. Số lượng hồng cầu trên 100.000/ul mà không có dấu hiệu chấn thương ngực thường chỉ ra nguyên nhân ác tính. Sự xâm nhập trực tiếp mạch máu, tắc nghẽn tiểu tĩnh mạch, tăng tính thấm của mao mạch do các chemokines, cytokines hoạt mạch sẽ gây tràn dịch máu màng phổi ác tính.

     Hơn một nửa trường hợp TDMPAT số lượng tế bào lympho xuất hiện khoảng 50-70% và một cách điển hình ít hơn số lượng trong tràn dịch màng phổi do lao (≥80%). Để phân biệt giữa tràn dịch màng phổi do lao và TDMPAT thì chỉ số ADA dịch màng phổi có giá trị, ADA dịch màng phổi >70U/l thường do lao trong khi ADA<40U/l có thể loại trừ nguyên nhân do lao. Mặc dù nguyên nhân xuất hiện tế bào lympho trong TDMPAT chưa rõ nhưng thường gặp tế bào lympho T có vai trò miễn dịch tại chỗ chống lại sự xâm nhập của khối u vào khoang màng phổi. Tế bào trung mô màng phổi thường xuất hiện trong TDMPAT ở giai đoạn sớm và ít gặp ở giai đoạn muộn hơn khi đã hình thành nhiều xơ sợi màng phổi và sự thâm nhiễm đáng kể của khối u.

     Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính thường dưới 25%, có thể cao hơn nếu có nhiễm trùng thứ phát màng phổi. Số lượng bạch cầu ưa acid lên tới 36-52% trong TDMPAT và hay gặp nhất trong TDMPAT (34,8%), nhiễm trùng (19,2%), không rõ nguyên nhân (14,1%), sau chấn thương (8,9%) và các bệnh khác (23%). Bạch cầu ưa acid có liên quan tới sự có mặt của máu hoặc khí trong khoang màng phổi và xuất hiện sau các lần chọc hút dịch màng phổi. Có mối liên hệ chặt chẽ giữa nồng độ IL-5 và số lượng bạch cầu ưa acid trong dịch màng phổi. Nồng độ protein cao đáng kể trong TDMPAT, tuy nhiên khả năng vận chuyển protein từ khoang màng phổi ít hơn so với tràn dịch màng phổi do lao, huyết khối phổi hay suy tim sung huyết.

     Tràn dịch màng phổi mạn tính là tình trạng rất hiếm gặp với đặc điểm dịch thấm. Tràn dịch màng phổi mạn tính có đặc điểm pH dịch thấp và nồng độ glucose dịch thấp trong khi có nồng độ protein cao. Tỉ lệ protein dịch/protein máu có thể thấp nhưng vẫn được xếp là dịch tiết. Nếu dịch màng phổi là dịch tiết chỉ dựa trên tiêu chuẩn LDH thì khả năng cao là TDMPAT.

     Trong 1/3 trường hợp TDMPAT, pH dịch <7,3 (từ 6,95 – 7,29). Tràn dịch màng phổi với pH thấp có nồng độ cao glucose (<60mg/dl) và pO2 cùng với nồng độ cao lactate và pCO2, nồng độ glucose hiếm khi giảm thấp tới 5mg/dl và thường trong ngưỡng 30-55mg/dl. TDMPAT với pH thấp và nồng độ glucose thấp điển hình phát triển lâu hơn tới vài tháng và luôn đi sau một khối u phát triển nhanh và xơ hóa màng phổi. Mô bệnh học thay đổi của màng phổi làm giảm lượng glucose đi vào khoang màng phổi và cùng thời điểm đó ức chế sự vận chuyển vật chất. Nồng đồ LDH dịch thấp chỉ ra khả năng cao hơn xét nghiệm mô bệnh học âm tính với sự ác tính, nồng độ LDH dịch cao thì phần trăm sinh thiết xác định bệnh sẽ cao hơn

Xét nghiệm dịch màng phổi

Dịch tiết và dịch thấm

     TDMPAT thường là dịch tiết do sự di căn màng phổi của tế bào ác tính gây ra. Cách kinh điển để phân biệt dịch tiết và dịch thấm là dựa vào protein dịch màng phổi, dịch tiết có nồng độ protein> 30g/l và dịch thấm nồng độ< 30g/l. Cách phân chia kinh điển này không chính xác khi protein huyết tương không bình thường. Những trường hợp này, xác định nồng độ LDH của huyết tương và dịch màng phổi và protein toàn phần sẽ cho phép sử dụng tiêu chuẩn của Light để phân biệt giữa dịch tiết và dịch thấm chính xác hơn. Tiêu chuẩn của Light: dịch màng phổi là dịch tiết nếu như có một hoặc nhiều hơn các tiêu chuẩn sau:

• Protein dịch màng phổi/Protein huyết tương >0,5.
• LDH dịch màng phổi/LDH huyết tương >0,6.
• LDH dịch màng phổi > 2/3 giới hạn trên LDH huyết tương bình thường.

Phân tích các tế bào khác nhau trong dịch màng phổi

    Khi số lượng tế bào bạch cầu hạt chiếm ưu thế, chứng tỏ có tình trạng bệnh lí cấp tính tác động lên bề mặt màng phổi. Nếu như có tổn thương nhu mô đi kèm, hầu hết được chẩn đoán l tràn dịch do viêm phổi hoặc nhồi máu phổi. Nếu như không có tổn thương nhu mô, các chẩn đoán thường gặp hơn l tắc mạch phổi, nhiễm trùng vi rút, lao, hoặc tràn dịch amiang.

     Tràn dịch màng phổi tăng bạch cầu ái toan được định nghĩa là có trên 10% bạch cầu ái toan trong dịch màng phổi. Sự xuất hiện bạch cầu ái toan trong dịch màng phổi có vai trò  trong chẩn đoán phân biệt các tràn dịch  màng phổi. Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi tăng bạch cầu ái toan bao gồm: các loại tràn dịch ác tính (ung thư phổi, màng phổi), tuy nhiên cũng có thể thấy bạch cầu ái toan tăng  trong  dịch màng  phổi  trong  các nguyên nhân lành tính như: tràn dịch do viêm phổi, lao, thuốc gây viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi amiang, hội chứng Churg-Strauss, nhồi máu phổi, bệnh ký sinh trùng; có thể là kết quả của tràn khí hoặc tràn máu trong khoang màng phổi.

     Nếu trong dịch màng phổi có số lượng tế bào lympho chiếm ưu thế (>50% tế bào là lympho), hầu hết các chẩn đoán là lao và ung thư. Suy tim cũng là một nguyên nhân phổ biến gây tràn dịch lympho. Tỉ lệ tế bào lympho rất cao (>80%) thường gặp nhất trong lao, u lympho, viêm màng phổi dạng thấp mạn tính, sarcoidosis và sau ghép bắc cầu động mạch vành.

Độ pH dịch màng phổi

     Dịch màng phổi có tính acid (pH<7,30) xảy ra trong tràn dịch ác tính, nhiễm trùng màng phổi biến chứng, các bệnh mô liên kết (đặc biệt viêm khớp dạng thấp), tràn dịch màng phổi do lao và nhất là có dò thực  quản, trong trường hợp riêng biệt, nó không phân biệt được giữa  các  nguyên nhân trên.

     Trong nghiên cứu của Hoàng Trung Tráng và Đinh Ngọc Sỹ về tỉ lệ pH trong dịch màng phổi so với máu động mạch có giá trị phân biệt nguyên nhân tràn dịch màng phổi do lao và ung thư. Giá trị pH trung bình của TDMP do lao là 7,33±0,08 trong khi giá trị trung bình pH dịch màng phổi do ung thư là 7,001±0,0091 (p<0,001).

     Trong những trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính có pH thấp có liên quan v i thời gian sống ngắn hơn, bệnh lan rộng hơn v cơ hội gây dính màng phổi thành công thấp hơn.

Glucose

     Glucose khuếch tán tự do qua bề mặt màng phổi và nồng độ glucose trong dịch màng phổi là tương đương với trong máu.

    Mức glucose trong dịch màng phổi thấp (<3,4mmol/l) có thể được phát hiện trong các tràn dịch màng phổi do viêm phổi phức tạp, mủ màng phổi, viêm khớp dạng thấp và các tràn dịch màng phổi liên quan với lao, ung thư và dò thực quản.

Amylase

     Định lượng amylase dịch màng phổi hoặc các isoenzyme của nó không được khuyến cáo thường xuyên. Tuy nhiên, nó có thể hữu ích trong những trường hợp nghi ngờ dò thực quản hoặc tràn dịch liên quan với các bệnh của tụy: viêm tụy cấp, u nang giả tụy. Mức amylase dịch màng phổi là cao nếu  chúng cao hơn mức giới hạn dưới của nồng độ amylase bình thường trong  huyết thanh hoặc tỉ lệ dịch màng phổi/huyết thành > 1,0 và có liên quan chặt chẽ với tràn dịch màng phổi ác tính.

Các marker ung thư

     Danh sách các marker ung thư để chẩn đoán bệnh ung thư trong dịch màng phổi bao gồm Carcinoembryonic antigen (CEA), carbohydrate antigens 15-3, 19-9 and 72-4 (CA 15-3, CA 19-9 and CA 72-4), cytokeratin 19 fragments (CYFRA 21-1), neuron-specific enolase (NSE) and squamous cell carcinoma antigen (SCC). Độ nhậy của các marker CEA, CA, CYFRA 21 chỉ đạt 54%, vì vậy ít sử dụng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị. Các marker NSE, SCC có độ nhậy cao hơn trong ung thư phổi tế bào nhỏ và ung thư phổi tế bào vẩy, tương ứng. Khi kết hợp CEA + CA 15-3 + CYFRA + NSE: cho thấy độ nhậy đạt 94,4% và độ đặc hiệu 95%