ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI GIAI ĐOẠN 4
15:50 - 16/11/2021
ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI (Phần 1)
CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH
ĐẶC ĐIỂM TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO UNG THƯ PHỔI
SƠ LƯỢC TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH DO UNG THƯ PHỔI
ĐỘT BIẾN GEN KRAS TRONG UNG THƯ PHỔI
CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH
ĐẶC ĐIỂM TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO UNG THƯ PHỔI
SƠ LƯỢC TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH DO UNG THƯ PHỔI
ĐỘT BIẾN GEN KRAS TRONG UNG THƯ PHỔI
CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN 4 MỚI NHẤT (NCCN 2021)
Giai đoạn 4 là giai đoạn bệnh tái phát hoặc di căn. Khi có tổn thương ở phổi đối bên, tràn dịch màng phổi, màng tim, hoặc có tổn thương di căn tại các vị trí ngoài phổi như: gan, não, xương, ổ bụng…
Điều trị ở giai đoạn này với mục đích chính là giảm nhẹ triệu chứng của bệnh và kéo dài tối đa thời gian sống thêm. Phương pháp điều trị chính là bằng thuốc gồm: hóa chất, thuốc đích, miễn dịch và chăm sóc giảm nhẹ. Xạ trị hay phẫu thuật đôi khi áp dụng với mục đích giảm nhẹ triệu chứng.
Với những hiểu biết mới liên quan tới cơ chế đột biến gen và bất thường bộc lộ miễn dịch thì thứ tự ưu tiên điều trị hiện nay đã thay đổi nhiều, theo hướng cá thể hóa điều trị cho từng bệnh nhân cụ thể; thứ tự gồm: ưu tiên thuốc đích nếu có đột biến gen, điều trị thuốc miễn dịch nếu không có đột biến gen và có bất thường miễn dịch PD1, PD-L1, điều trị hóa chất nếu không có đột biến gen và mức độ bộc lộ miễn dịch không phù hợp thuốc miễn dịch.
Điều trị gồm các bước điều trị: bước 1 và các bước điều trị sau. Mỗi bước điều trị là một phác đồ theo hướng dẫn như: thuốc đích, thuốc miễn dịch, hóa chất, hóa chất + miễn dịch, thuốc đích + thuốc kháng sinh mạch… Khi thất bại với 1 bước điều trị bệnh nhân có thể được nhận các bước điều trị tiếp theo.
Điều trị ở giai đoạn này với mục đích chính là giảm nhẹ triệu chứng của bệnh và kéo dài tối đa thời gian sống thêm. Phương pháp điều trị chính là bằng thuốc gồm: hóa chất, thuốc đích, miễn dịch và chăm sóc giảm nhẹ. Xạ trị hay phẫu thuật đôi khi áp dụng với mục đích giảm nhẹ triệu chứng.
Với những hiểu biết mới liên quan tới cơ chế đột biến gen và bất thường bộc lộ miễn dịch thì thứ tự ưu tiên điều trị hiện nay đã thay đổi nhiều, theo hướng cá thể hóa điều trị cho từng bệnh nhân cụ thể; thứ tự gồm: ưu tiên thuốc đích nếu có đột biến gen, điều trị thuốc miễn dịch nếu không có đột biến gen và có bất thường miễn dịch PD1, PD-L1, điều trị hóa chất nếu không có đột biến gen và mức độ bộc lộ miễn dịch không phù hợp thuốc miễn dịch.
Điều trị gồm các bước điều trị: bước 1 và các bước điều trị sau. Mỗi bước điều trị là một phác đồ theo hướng dẫn như: thuốc đích, thuốc miễn dịch, hóa chất, hóa chất + miễn dịch, thuốc đích + thuốc kháng sinh mạch… Khi thất bại với 1 bước điều trị bệnh nhân có thể được nhận các bước điều trị tiếp theo.
1. Thuốc đích
Thuốc đích dựa trên sự đột biến các gen đặc biệt mà có thể nói tế bào ung thư phát triển chính dựa vào cơ chế đột biến gen này. Các đột biến gen hiện được khuyến cáo thực hiện gồm: EGFR, ALK, MET, ROS 1, RET, BRAF, NTRK 1,2,3, KRAS.
Đột biến EGFR: điều trị bước 1: Erlotinib, gefitinib, afatinib, dacomitinib, osimertinib, erlotinib + ramucirumab, erlotinib + bevacizumab (ung thư phổi không tế bào vảy). Điều trị bước sau: osimertinib.
Đột biến cài exon 20: điều trị bước sau: Amivantamab-vmjw, mobocertinib.
- Đột biến ALK: điều trị bước 1: Alectinib, brigatinib, ceritinib, crizotinib, lorlatinib. Điều trị bước sau: Alectinib, brigatinib, ceritinib, lorlatinib.
- Đột biến tái sắp xếp ROS1: điều trị bước 1: Ceritinib, crizotinib, entrectinib. Điều trị bước sau: Lorlatinib, entrectinib.
- Đột biến tái sắp xếp RET: điều trị bước 1/bước sau: Selpercatinib, pralsetinib, cabozantinib, vandetanib.
- Đột biến điểm exon 14 MET: điều trị bước 1/bước sau: Capmatinib, crizotinib, tepotinib.
- Đột biến BRAF: điều trị bước 1: Dabrafenib/trametinib. Điều trị bước sau: Dabrafenib/trametinib.
- Đột biến NTRK 1,2,3: điều trị bước 1/bước sau: Larotrectinib, entrectinib.
- Đột biến KRAS: điều trị bước sau: Sotorasib.
Tương ứng với các đột biến là điều trị bước 1 đầu tiên, nếu sau một thời gian bệnh tiến triển không đáp ứng thuốc nữa sẽ chuyển sang bước điều trị sau, có những đột biến mới chỉ có thuốc đích được điều trị bước sau chứ không áp dụng điều trị đầu tiên như: KRAS, EGFR cài exon 20.
2. Thuốc miễn dịch:
Thuốc miễn dịch dựa trên cơ chế tế bào ung thư có thể bộc lộ các phân tử miễn dịch quan trọng mà nhờ có các phân tử này tế bào ung thư tránh né được các tế bào miễn dịch của cơ thể với khả năng diệt tế bào ác tính rất mạnh. Thuốc miễn dịch sẽ ức chế các phân tử này và làm tế bào ung thư hiển thị với tế bào miễn dịch, từ đó diễn ra quá trình diệt tế bào ung thư rất mạnh.
Hiện nay xét nghiệm chính để đánh giá bệnh nhân có phù hợp điều trị miễn dịch hay không là xét nghiệm tìm mức độ bộc lộ PD-L1 trên mẫu giải phẫu bệnh sinh thiết u phổi.
- PD-L1 ≥ 1%: Điều trị bước 1: Pembrolizumab đơn trị, Pembrolizumab/Carboplatin (Cisplatin)/Pemetrexed (ung thư phổi không tế bào vảy), Atezolizumab/Carboplatin/Paclitaxel/Bevacizumab (ung thư phổi không tế bào vảy), Atezolizumab/Carboplatin/Paclitaxel (ung thư phổi không tế bào vảy), Nivolumab/Ipilimumab, Nivolumab/Ipilimumab/Pemetrexed/Carboplatin (Cisplatin) (ung thư phổi không tế bào vảy), Pembrolizumab/Carboplatin/Paclitaxel (ung thư phổi tế bào vảy), Nivolumab/Ipilimumab/Paclitaxel/Carboplatin (ung thư phổi tế bào vảy).
- PD-L1 ≥ 50%: Điều trị bước 1: gồm các phác đồ như trên và Atezolizumab đơn trị, Cemiplimab-rwlc đơn trị.
3. Hóa chất:
Ung thư biểu mô tuyến, tế bào lớn, dạng NOS:
+ Điều trị bước 1: ưu tiên kết hợp thuốc miễn dịch và hóa chất: Pembrolizumab/Carboplatin (Cisplatin)/Pemetrexed,Atezolizumab/Carboplatin/Paclitaxel/Bevacizumab, Atezolizumab/Carboplatin/Paclitaxel, Nivolumab/Ipilimumab, Nivolumab/Ipilimumab/Pemetrexed/Carboplatin (Cisplatin).
Nếu thể trạng yếu không dùng được thuốc miễn dịch thì chỉ dùng hóa chất đơn thuần: Carboplatin hoặc Cisplatin kết hợp với: Pemetrexed, Paclitaxel, Docetaxel, Gemcitabine, Etoposie, hoặc Gemcitabine kết hợp Docetaxel, Vinorelbine, hoặc hóa chất nhẹ hơn: Pemetrexed, Paclitaxel, Docetaxel, Gemcitabine, Gemcitabine/Docetaxel, Gemcitabine/Vinorelbine
+ Điều trị bước sau: Docetaxel, Pemetrexed, Gemcitabine, Ramucirumab/Docetaxel.
Ung thư biểu mô vảy:
+ Điều trị bước 1: ưu tiên kết hợp thuốc miễn dịch và hóa chất: Pembrolizumab/Carboplatin/Paclitaxel, Nivolumab/Ipilimumab/Paclitaxel/Carboplatin, Nivolumab/Ipilimumab.
Nếu không dùng được thuốc miễn dịch thì dùng hóa chất kết hợp: Carboplatin hoặc Cisplatin kết hợp với: Paclitaxel, Docetaxel, Gemcitabine, Etoposie, hoặc Gemcitabine kết hợp Docetaxel, Vinorelbine. Nếu bệnh nhân quá yếu chỉ dùng hóa chất nhẹ hơn: Paclitaxel, Docetaxel, Gemcitabine, Gemcitabine/Docetaxel, Gemcitabine/Vinorelbine.
+ Điều trị bước sau: Docetaxel, Gemcitabine, Ramucirumab/Docetaxel.
Trên đây là các phác đồ điều trị chính cho ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn 4, trong mọi tình huống nếu bệnh nhân diễn biến nặng đều nên chuyển sang chăm sóc giảm nhẹ các triệu chứng nặng cuối đời.
<img src="https://static.xx.fbcdn.net/images/emoji.php/v9/t36/1/16/1f58a.png" alt="
