LỰA CHỌN BỆNH NHÂN PHÙ HỢP ĐIỀU TRỊ BEVACIZUMAB

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN PHÙ HỢP ĐIỀU TRỊ BEVACIZUMAB TRONG UNG THƯ PHỔI

    Khi lựa chọn bệnh nhân điều trị Bevacizumab cần chú ý tới độc tính của thuốc. Các độc tính phổ biến nhất là tăng huyết áp, protein niệu, chảy máu cam. Các độc tính nặng ít gặp: giảm bạch cầu trung tính, huyết khối tắc mạch, suy tim, biến chứng thủng ruột và xuất huyết phổi.

    Tăng huyết áp phụ thuộc và liều bevacizumab do thuốc ức chế yếu tố tạo mạch máu mới ở các vi mao mạch nên giảm tăng sinh mao mạch, đồng thời bevacizumab gây giảm nồng độ nito monoxit mà chất này vốn giúp giãn mạch, hạ huyết áp; oxit nito giảm gây co thắt mạch, giảm bài tiết natri qua thận gây tăng huyết áp.

    Năm 2010, tác giả Dahlberg phân tích nghiên cứu E4599 gợi ý mối liên quan giữa sự xuất hiện tăng huyết áp và thời gian sống thêm toàn bộ (OS) đạt 15,9 tháng vs 11,5 tháng và thời gian sống thêm không tiến triển bệnh (PFS) đạt 7 tháng vs 5,5 tháng.

Chảy máu khi điều trị bevacizumab thường do sự ức chế quá trình sửa chữa nội mô mạch máu qua trung gian yếu tố phát triển mạch máu VEGF và sự ăn mòn mạch máu của khối u.

    Để giảm tỉ lệ xuất huyết nặng do thuốc bevacizumab, các thử nghiệm ban đầu đều loại trừ các bệnh nhân có nguy cơ chảy máu gồm: 1) ung thư phổi tế bào vảy, 2) ho ra máu, 3) u xâm lấn trực tiếp hoặc gián tiếp mạch máu, khối u trung tâm, khối u tạo hang qua hình ảnh CT, 4) bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông, 5) di căn não, 6) chỉ số toàn trạng ECOG>1, 7) bệnh nhân >75 tuổi.

    Tuy nhiên gần đây nhiều ý kiến cho rằng một số chống chỉ định có thể là sự thận trọng quá mức hoặc không có nhiều giá trị khoa học, dẫn tới sự hạn chế dùng không phù hợp ở các bệnh nhân có thể có lợi ích từ thuốc.

    Nghiên cứu sớm ban đầu bởi Johnson và cộng sự năm 2004 cho thấy tỉ lệ cao 9,4% biến chứng xuất huyết phổi nặng và hay gặp ở thể ung thư biểu mô vảy, cân nhắc rằng khối u biểu mô vảy thường ở trung tâm và tạo hang nhiều hơn so với ung thư biểu mô tuyến.

    Nghiên cứu pha 2 BRIDGE tuyển bệnh nhân ung thư biểu mô vảy và loại trừ các khối u tạo hang, bệnh nhân ho ra máu. Chỉ có 3,2% xuất huyết phổi xảy ra, bevacizumab ở thể ung thư biểu mô vảy còn là dấu hỏi. Thực tế, không tìm thấy mối liên hệ giữa khối u tạo hang ban đầu và khối u trung tâm với tỉ lệ xuất huyết nghiêm trọng ở phổi.

    Trong nhiều nghiên cứu, thể bệnh biểu mô vảy, tiền sử ho ra máu, có huyết khối, rối loạn đông máu và dùng thuốc chống đông sẽ không được dùng bevacizumab. Do đó, tỉ lệ chảy máu giảm còn 2% trong thử nghiệm AVAiL, khoảng 9% bệnh nhân dùng thêm thuốc chống đông trong quá trình điều trị do huyết khối. Trong thử nghiệm pha 4 SAiL, 15% bệnh nhân có dùng thuốc chống đông. Trong cả 2 thử nghiệm trên, tỉ lệ chảy máu là tương đương giữa 2 nhóm có và không dùng thuốc chống đông.

    Tác giả Sandler và cộng sự phân tích nghiên cứu ECOG4599 cho thấy nguy cơ chính gây xuất huyết phổi là sự tạo hang của khối u chứ không phải khối u trung tâm. Thử nghiệm SAiL cũng cho thấy tỉ lệ xuất huyết ở khối u trung tâm là 8,1% và khối u không trung tâm là 8,6%. Trong thử nghiệm ARIES, tỉ lệ xuất huyết độ 3 là 1,2% ở u trung tâm và 0,5% ở khối u không phải trung tâm.

    Một số nghiên cứu đã đánh giá độ an toàn của bevacizumab trong ung thư phổi và di căn não. Trong thử nghiệm PASSPORT pha 2, bổ sung bevacizumab vào hóa chất hoặc erlotinib ở bệnh nhân di căn não đã điều trị được coi là an toàn và liên quan thấp với tỉ lệ xuất huyết não. Các thử nghiệm ATLAS, BeTa cũng cho kết quả tương tự với tỉ lệ xuất huyết não thấp.

    Besse và cộng sự phân tích hồi cứu 17 thử nghiệm để đánh giá nguy cơ xuất huyết não khi điều trị bevacizumab ở các khối u đặc. Kết quả cho thấy, không nên loại trừ bệnh nhân di căn não do ung thư vú, ung thư phổi, thận, đại trực tràng khỏi điều trị bevacizumab vì nguy cơ xuất huyết não không phụ thuộc điều trị bevacizumab.

    Tác giả Stefanou và cộng sự nghiên cứu điều trị bevacizumab ở bệnh nhân ung thư phổi có hoặc không di căn não cho thấy bevacizumab hiệu quả và dung nạp tốt dù có di căn não hay không.

    Như vậy, nhiều yếu tố trước đây là loại trừ không được dùng bevacizumab như điều trị chống đông, u trung tâm, u tạo hang, di căn não, tuổi cao hiện đã không còn đúng. Hiện nay chỉ có tiêu chuẩn ung thư biểu mô vảy và ho ra máu là yếu tố chính không được dùng bevacizumab.