NỐT PHỔI ĐƠN ĐỘC

NỐT PHỔI ĐƠN ĐỘC

     Nốt phổi đơn độc (viết tắt là SPN) có thể do nhiều nguyên nhân từ nhiễm trùng, viêm hoặc các khối u ác tính. Tỉ lệ nguyên nhân khác nhau giữa các vùng theo phân bố các bệnh lý nhiễm trùng và không nhiễm trùng.

1. Định nghĩa SPN

     Nốt phổi đơn độc là vấn đề hay gặp, có thể có triệu chứng như ho, khạc đờm, ho ra máu, sụt cân, sốt. SPN ngày càng phát hiện nhiều qua chụp xquang phổi hoặc cắt lớp vi tính (CT) khi tầm soát hoặc điều trị bệnh lý tim mạch, phổi.

SPN được định nghĩa là nốt <3cm với bờ viền rõ, hình cầu và được nhu mô phổi bao quanh ít nhất ⅔ chu vi nốt. Điều này giúp phân biệt nốt phổi với xẹp phổi, hạch hay viêm phổi tắc nghẽn. Câu hỏi chính với SPN là có phải ác tính hay không.

2. Tỉ lệ SPN

     Tỉ lệ SPN khoảng 0.09-7% trên phim chụp. Xquang khó phân tích rõ nên gây ra nhiều trường hợp bỏ sót chẩn đoán nốt phổi. Trên phim CT phát hiện nhiều SPN hơn từ 8-51%. Dấu hiệu tiêu chuẩn của nốt phổi là nốt không calci hóa kích thước từ 4mm trở lên đến <3cm.

3. Tỉ lệ ác tính của SPN

     Tỉ lệ ác tính của nốt phổi theo các nghiên cứu khoảng 1-12% ở các nước phát triển. Ở các nước đang phát triển hoặc thu nhập thấp thì tỉ lệ thấp hơn do vẫn còn tỉ lệ cao bệnh lý nhiễm trùng phổi gây ra các nốt phổi.

4. Chẩn đoán phân biệt SPN

     Nguyên nhân gây SPN khác nhau theo mô hình bệnh tật từng vùng. Với các nước phát triển thì tỉ lệ ác tính sẽ cao hơn, còn các nước thu nhập thấp với tỉ lệ bệnh lý nhiễm trùng cao thì tỉ lệ nốt phổi ác tính thấp hơn mà các nguyên nhân nhiễm trùng gây nốt phổi sẽ cao hơn.

5. Đánh giá nốt phổi đơn độc

     Như trên ta thấy vì tỉ lệ nguyên nhân khác nhau nên cách tiếp cận đánh giá SPN cũng khác nhau. Ta sẽ tập trung cách đánh giá giúp trả lời câu hỏi có phải ác tính không. Vì khi đánh giá chính xác vấn đề này thì sẽ giúp phẫu thuật đúng SPN ác tính và không mổ với các SPN lành tính. Với nốt phổi nếu ác tính thì ở giai đoạn sớm 1A của ung thư phổi T1N0M0, giai đoạn này có tiên lượng tốt và có thể điều trị khỏi bệnh.

a. Khai thác triệu chứng lâm sàng

     Tuổi cao, hút thuốc, nốt kích thước lớn, tiếp xúc chất gây ung thư, giới nữ, tiền sử ung thư gia đình sẽ tăng khả năng ác tính của SPN. Các bệnh phổi có sẵn như khí phế thũng, xơ phổi là các nguy cơ ung thư khác.

b. Chẩn đoán hình ảnh phổi

Xquang phổi

     Không có dấu hiệu chắc chắn nào giúp phân biệt SPN lành và ác tính trên xquang phổi, tuy nhiên SPN không thay đổi kích thước trong thời gian >2 năm thì khả năng ác tính thấp. Xquang phổi kém nhạy hơn CT khi đánh giá SPN về kích thước, mật độ, bờ nốt. Bước đầu tiên giúp đánh giá SPN là so sánh với phim xquang hoặc CT từ trước, nếu không có dấu hiệu rõ ràng với phim xquang phổi thì sẽ chụp CT.

CT phổi

     CT nhạy hơn và đặc hiệu hơn xquang khi đánh giá SPN. CT còn giúp phát hiện các bất thường khác như hạch, u trung thất, bất thường ở cơ hoành, tim, hệ xương.

    Các yếu tố dự báo ác tính gồm: kích thước, đường bờ, calci hóa, tỉ trọng, phát triển, vị trí.

• Kích thước: nốt lớn dễ ác tính hơn nốt nhỏ. Nốt >3cm cần tìm nguyên nhân ác tính với bằng chứng rõ ràng. Khả năng ác tính theo kích thước SPN như sau: nốt ≤3mm tỉ lệ ác tính 0.2%, nốt 4-7mm 0.9%, nốt 8-20mm 18%, nốt >20mm 50%.
• Đường bờ SPN: SPN ác tính thường có bờ không đều, bở thùy múi, bờ tua gai, khác với SPN lành tính có bờ tròn đều trơn nhẵn, sự có mặt các nốt nhỏ vệ tinh xung quanh nốt lớn càng nghĩ tới lành tính như bệnh u hạt.
• Sự calci hóa: calci hóa càng nhiều thì càng lành tính, đặc biệt calci hóa dạng dải hoặc như bỏng ngô.
• Tỉ trọng: tỉ trọng spn càng thấp thì càng lành tính. Sự có mặt của tỉ trọng mỡ trong nốt là dấu hiệu lành tính như dạng u mỡ. Độ hấp thu HU từ 15HU trở lên có giá trị chẩn đoán ác tính với độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 58%.
• Tạo hang: nốt tạo hang có thành mỏng thì khả năng lành tính. Thành hang dày ≥15mm là đặc điểm của ung thư phổi tế bào vảy, nhưng cũng có thể gặp với hang lao phổi hoặc hang nấm phổi aspergillus.
• Tốc độ phát triển: thời gian nhân đôi tổn thương ác tính thường là 30-480 ngày, trừ loại ung thư tế bào tuyến tại chỗ phát triển chậm với thời gian nhân đôi đến 900 ngày và hay có hình ảnh kính mờ trên phim CT.Theo thử nghiệm NELSON các tổn thương ác tính thường có thời gian nhân đôi <232 ngày.
• Vị trí: nốt phổi ác tính hay gặp ở thùy trên phổi nhưng cũng có thể do lao, nấm phổi

c. Xử lý với spn

     Tiếp cận với SPN dựa trên 3 nhóm nguy cơ ác tính gồm: nguy cơ cao >60℅, trung bình 5-60%, thấp <5℅. Nguy cơ thấp <5% (SPN nhỏ <10-15mm, bờ rõ, <40 tuổi, ít hút thuốc, ko có bệnh ác tính ngoài phổi), nguy cơ cao (hút thuốc nhiều >20 bao-năm, >50 tuổi, SPN>15mm, bờ tua gai, tỉ trọng hỗn hợp, tăng kích thước, thay đổi hình thái), nguy cơ trung bình là các trường hợp còn lại.

• SPN ổn định trong hơn 2 năm có thể xem là lành tính mặc dù ung thư tế bào tuyến độ thấp hoặc u carcinoid cũng có thể ổn định như vậy, khi đó cần căn cứ vào các yếu tố nêu trên để quyết định xử lý tiếp.
• SPN phát triển hoặc ở người có nguy cơ cao nên được sinh thiết hoặc mổ cắt trừ khi sức khỏe không đảm bảo.
• SPN đặc <8mm có thể theo dõi tiếp như sau:
• Nốt SPN ≤4mm và nguy cơ thấp: không cần theo dõi, nguy cơ cao: chụp CT sau 12 tháng;
• SPN 4-6mm và nguy cơ thấp: CT sau 12 tháng nếu không thay đổi thì dừng theo dõi, nếu nguy cơ cao: CT trong 6-12 tháng rồi 18-24 tháng nếu không thay đổi;
• SPN 6-8mm và nguy cơ thấp: CT trong 6-12 tháng rồi 18-24 tháng nếu không thay đổi, nếu nguy cơ cao: CT trong 3-6 tháng rồi 9-12 và 24 tháng nếu không thay đổi. (Nguy cơ thấp: không hút thuốc và các nguy cơ khác, nguy cơ cao: hút thuốc và nguy cơ khác).
• SPN đặc với nguy cơ trung bình thì nên chụp PETCT.

Chụp PETCT

     Khoảng 96% k phổi có bất thường PET và PET có độ nhạy cao 89-100% và độ đặc hiệu 69-100% với độ chính xác 89-96% khi kết hợp CT. PET có thể âm tính giả với u chuyển hóa thấp như ung thư tế bào tuyến tại chỗ, ung thư tế bào tuyến nhầy xâm nhập tối thiểu hoặc u carcinoid và tình trạng tăng đường máu.

• Với SPN ở nguy cơ trung bình nên chụp PET và nếu âm tính thì theo dõi tiếp với CT liều thấp 3, 6, 12, 24 tháng.
• Nếu PET dương tính thì cần tiến hành sinh thiết nếu có thể và phẫu thuật cắt bỏ khối u để xác chẩn và giải quyết ung thư phổi.
• Các nghiên cứu cho thấy giá trị của PET để chẩn đoán SPN ác tính là phù hợp cả về chuyên môn và chi phí.

Chẩn đoán mô bệnh học và điều trị

     Quyết định điều trị dựa trên khả năng SPN là lành hay ác tính. Với nguy cơ cao hoặc PET dương tính cần chẩn đoán mô bệnh học nhưng cách lấy mẫu sẽ phụ thuộc vi trí nốt và khả năng biến chứng:

• Nội soi phế quản với SPN lớn hoặc gần trung tâm. SPN<2cm hoặc ngoại vi thì khó.
• Siêu âm nội soi hoặc nội soi huỳnh quang có thể xác định vị trí SPN đặc.
• Sinh thiết xuyên thành ngực: có độ nhạy 64-100%. Phương pháp này để chẩn đoán cả SPN lành và ác tính. Kết quả ác tính sẽ giúp điều trị, kết quả âm tính chưa loại trừ ngay được ác tính mà cần cân nhắc thêm. Biến chứng có thể là ho ra máu hoặc tràn khí màng phổi.
• Phẫu thuật SPN áp dụng cho spn đang phát triển, spn đặc khả năng cao ác tính hoặc đã xác định ác tính. Kỹ thuật cắt lạnh trong mổ giúp xác định mức độ phẫu tích như: cắt u hình chêm hoặc cắt thùy phổi + vét hạch.

Trên đây là cách tiếp cận và xử lý với spn có nguy cơ ung thư cao. Sau đây là cách tiếp cận với spn ở các nước có tỉ lệ cao bệnh nhiễm trùng như ở Việt Nam.

6. Đặc điểm lâm sàng

     Ở các nước còn nhiều bệnh nhiễm trùng và hiv thì khai thác tiền sử và triệu chứng lâm sàng có vai trò quan trọng.

     Với bệnh nhân hiv có số lượng cd4<200 rất dễ có viêm phổi. Jasmer và cộng sự nghiên cứu thấy có 36% hiv có 1 or nhiều spn trên CT. Các yếu tố như sốt, ho, spn<1cm trên CT sẽ dự báo nhiễm trùng cơ hội. Tiền sử viêm phổi, triệu chứng xuất hiện 1-7 ngày và spn<1cm dự báo viêm phổi.

7. Tìm nguồn nhiễm trùng

     Vấn đề tìm nguồn nhiễm trùng gồm xét nghiệm đờm, nội soi, rửa phế quản và sinh thiết. Với tỉ lệ bệnh lao cao cần xét nghiệm kỹ đờm với những phương pháp mới như Xpert, nếu áp dụng xpert cho dịch rửa phế quản nội soi thì khả năng chẩn đoán bệnh lao tới 81-96%.

8. Xử lý

     Kết quả nuôi cấy vi khuẩn lao thường cần 6 tuần để có kết quả.

     Nếu nghĩ đến lao dựa vào triệu chứng, nguy cơ, tiếp xúc, hiv thì tiến hành điều trị lao và khám lại trong vòng 6 tuần. Chụp lại xquang phổi để theo dõi tổn thương spn. Sau đó tiếp tục điều trị lao và chụp lại xq sau 3, 6 tháng điều trị. Ngoài ra triệu chứng là rất quan trọng khi điều trị lao với sự cải thiện rõ ràng các dấu hiệu bệnh.

     Nếu ko nghĩ tới bệnh lao thì cần chụp CT để đánh giá vị trí, kích thước, bờ, tỉ trọng, hạch bất thường và tổn thương nhu mô phổi xung quanh spn. Nếu nghĩ tới ác tính thì cần chẩn đoán mô bệnh học qua sinh thiết xuyên thành ngực hoặc mổ sinh thiết. Ngoài ra các hạch bất thường có thể sinh thiết để xét nghiệm bổ trợ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Murrmann GB, van Vollenhoven FH, Moodley L. Approach to a solid solitary pulmonary nodule in two different settings-"Common is common, rare is rare". J Thorac Dis. 2014 Mar;6(3):237-48. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2013.11.13. PMID: 24624288; PMCID: PMC3949185.

Để biết thêm chi tiết xin liên hệ:

• Ths.Bs. Trần Khôi.
• Bệnh viện Phổi Hà Nội
• 44 Thanh Nhàn, Hai Bà Trưng, Hà Nội
• Hotline: 0983 812 084, 0913 058 294
• CHỮA BỆNH UNG THƯ PHỔI: https://www.facebook.com/groups/894940984347355
• YouTube: https://www.youtube.com/channel/UCjueL8VycYzFjGkVcglHV2g (comment các vấn đề thắc mắc)