Viêm Niêm Mạc Miệng Trong Xạ Trị và Hóa Trị Liều Cao

VIÊM NIÊM MẠC MIỆNG DO XẠ TRỊ HOẶC HÓA TRỊ LIỀU CAO

I. GIỚi THIỆU

    Viêm niêm mạc miệng (oral mucositis – OM) là một trong những biến chứng thường gặp và nghiêm trọng nhất ở bệnh nhân nhận xạ trị vùng đầu-cổ hoặc hóa trị liều cao (myeloablative therapy). Khoảng 80-100% bệnh nhân nhận xạ trị đầu-cổ và 75% bệnh nhân ghép tế bào gốc sau hóa trị sẽ phát triển OM với ít nhất độ 2 theo CTCAE.

    Tác động của OM lên bệnh nhân rất đa chiều:

• Đau, loét, khó nuôt, suy dinh dưỡng

• Tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân suy miễn

• Tăng sử dụng opioid, nuôi dưỡng qua ống, nhập viện

• Gián đoạn hoặc giảm liều hóa/xạ trị

    Cơ chế sinh bệnh gồm 5 giai đoạn: (1) tấn công DNA do xạ/hóa trị, (2) sinh gốc oxy hóa học, (3) hoạt hóa NF-κB, (4) khuếch đại viêm mô, (5) lành vết loét.

Trong bài viết này, chúng ta sẽ phân tích:

• Cơ chế sinh lý bệnh và nguyên nhân

• Yếu tố nguy cơ cá nhân

• Phân độ nguyên nhân theo từng phân nhóm bệnh nhân (xạ trị, hóa trị, ghép tế bào gốc...)

• Chiến lược dự phòng, điều trị tại chỗ và toàn thân

• Các biện pháp hỗ trợ, cấp cứu, dinh dưỡng

• Tiến bộ mới và hướng dẫn quốc tế

II. CƠ CHẾ SINH BỆNH VÀ MÔ HÌNH GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN

    Viêm niêm mạc miệng không đơn thuần là phản ứng viêm tức thời, mà là kết quả của một chuỗi phản ứng sinh học phức tạp được chia thành 5 giai đoạn theo mô hình của Sonis (2004):

2.1. Giai đoạn khởi phát (Initiation)

• Xảy ra trong vài giờ đầu sau khi bắt đầu hóa trị hoặc xạ trị.

• DNA của tế bào biểu mô niêm mạc bị tổn thương trực tiếp do tác động ion hóa hoặc alkyl hóa.

• Các gốc tự do (ROS) được hình thành từ stress oxy hóa tạo ra môi trường tiền viêm.

2.2. Giai đoạn tín hiệu (Upregulation/Message Generation)

• ROS và tổn thương DNA kích hoạt các đường truyền tín hiệu nội bào, bao gồm:

  • NF-κB → điều hòa IL-1β, TNF-α, COX-2

  • MAPK, JNK, p53

• Gây ra sự mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ (TGF-β, EGF) và yếu tố gây tổn thương (cytokine tiền viêm).

2.3. Giai đoạn khuếch đại (Signal Amplification)

• Các cytokine tiền viêm tiếp tục hoạt hóa tế bào miễn dịch và biểu mô xung quanh.

• Gây hoại tử tế bào biểu mô, mất liên kết tế bào – màng đáy.

• Thúc đẩy thâm nhập bạch cầu và tăng tính thấm mao mạch.

2.4. Giai đoạn loét và viêm (Ulceration)

• Biểu hiện lâm sàng rõ rệt: đau, loét, bội nhiễm vi khuẩn yếm khí.

• Vi khuẩn càng làm trầm trọng hóa tình trạng viêm qua TLR4 và tiếp tục kích hoạt NF-κB.

• Nguy cơ nhiễm khuẩn huyết nếu bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

2.5. Giai đoạn hồi phục (Healing)

• Khi ngưng hóa/xạ trị, tế bào gốc niêm mạc tăng sinh trở lại.

• Biểu mô được tái tạo trong 7–14 ngày nếu không có biến chứng nhiễm trùng hoặc suy giảm miễn.

→ Hiểu cơ chế sinh bệnh theo 5 giai đoạn là nền tảng để chọn lựa chiến lược điều trị chính xác theo thời điểm, từ chống oxy hóa, ức chế viêm đến tăng cường lành vết.

III. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ PHÂN TẦNG THEO ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ

    Việc xác định bệnh nhân có nguy cơ cao phát triển viêm niêm mạc miệng (OM) cho phép áp dụng các biện pháp dự phòng sớm và lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp. Các yếu tố nguy cơ có thể được chia thành nhóm liên quan đến bệnh nhân, phác đồ điều trị và yếu tố môi trường.

3.1. Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân

3.2. Yếu tố nguy cơ từ phác đồ điều trị

3.3. Yếu tố môi trường và can thiệp hỗ trợ

→ Việc phân tầng nguy cơ theo nhóm bệnh nhân cho phép lập kế hoạch can thiệp sớm, như bắt đầu liệu pháp bảo vệ niêm mạc, nước súc miệng chuyên biệt, và chăm sóc nha chu tiền hóa trị.

IV. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ VÀ CÔNG CỤ ĐÁNH GIÁ VIÊM NIÊM MẠC MIỆNG

    Việc đánh giá chính xác mức độ viêm niêm mạc miệng (OM) là rất quan trọng trong điều chỉnh phác đồ điều trị, ra quyết định dinh dưỡng hỗ trợ và chỉ định giảm liều hoặc tạm ngưng hóa trị/xạ trị.

4.1. Phân độ theo CTCAE v5.0 (Common Terminology Criteria for Adverse Events)

4.2. WHO Oral Toxicity Scale

4.3. Các công cụ hỗ trợ đánh giá

• OMAS (Oral Mucositis Assessment Scale): đánh giá 9 vùng niêm mạc theo thang điểm 0–3 → cho tổng điểm mức độ tổn thương.

• PRO-CTCAE (Patient-Reported Outcomes): giúp ghi nhận đau, khó chịu, chảy máu từ chính bệnh nhân.

• Chụp ảnh hồng ngoại, AI hỗ trợ nhận diện mức độ loét: đang được ứng dụng nghiên cứu.

→ Lựa chọn công cụ phù hợp theo hoàn cảnh lâm sàng (ví dụ: CTCAE để báo cáo nghiên cứu, PRO-CTCAE cho đánh giá tại nhà) sẽ giúp quản lý viêm niêm mạc hiệu quả và kịp thời.

V. CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG VIÊM NIÊM MẠC MIỆNG THEO NGUY CƠ

    Dự phòng viêm niêm mạc miệng cần bắt đầu từ trước khi hóa trị hoặc xạ trị, đặc biệt ở các đối tượng nguy cơ cao. Việc triển khai biện pháp phòng ngừa sớm có thể làm giảm tỷ lệ OM độ 3–4, rút ngắn thời gian loét và hạn chế gián đoạn điều trị.

5.1. Dự phòng chung cho mọi bệnh nhân

• Đánh giá nha khoa toàn diện trước điều trị: làm sạch vôi răng, nhổ răng lung lay, xử lý nhiễm trùng.

• Hướng dẫn vệ sinh răng miệng: chải răng nhẹ nhàng với bàn chải mềm, dùng chỉ nha khoa, nước muối sinh lý.

• Tránh các yếu tố kích thích: rượu, thuốc lá, thực phẩm cay nóng, thô cứng.

• Duy trì độ ẩm khoang miệng: bằng nước bọt nhân tạo hoặc dung dịch muối kiềm.

5.2. Biện pháp dự phòng chuyên biệt theo nguy cơ

5.3. Vai trò của các thuốc hỗ trợ sinh học

• Palifermin (Kepivance): chất tương tự KGF (keratinocyte growth factor), kích thích tái tạo biểu mô niêm mạc, đã được FDA chấp thuận trong ghép tế bào gốc.

• Benzydamine: NSAID tại chỗ, có tác dụng chống viêm và giảm đau nhẹ, hiệu quả trong phòng ngừa OM do xạ trị đầu–cổ.

• Cryotherapy: cơ chế làm co mạch tạm thời, giảm lưu lượng thuốc đến niêm mạc, đặc biệt hiệu quả với 5-FU.

• Glutamine: acid amin bán thiết yếu, hỗ trợ phục hồi tế bào biểu mô niêm mạc và chống oxy hóa.

→ Phòng ngừa hiệu quả viêm niêm mạc miệng là một phần không thể thiếu trong quản lý toàn diện bệnh nhân ung thư, đặc biệt với phác đồ điều trị cường độ cao hoặc kéo dài.

VI. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ VIÊM NIÊM MẠC MIỆNG CẤP VÀ MẠN

    Khi viêm niêm mạc miệng đã xảy ra, mục tiêu điều trị là giảm đau, kiểm soát nhiễm trùng, hỗ trợ dinh dưỡng và thúc đẩy phục hồi mô. Chiến lược nên tùy chỉnh theo mức độ tổn thương, mức độ dung nạp của bệnh nhân và phác đồ đang dùng.

6.1. Điều trị triệu chứng

A. Giảm đau:

• Độ 1–2: paracetamol, NSAIDs nếu không chống chỉ định.

• Độ 3:

  • Opioids đường uống: morphine, oxycodone liều thấp.

  • Lidocaine gel 2%, súc miệng lidocaine–diphenhydramine–antacid (Magic Mouthwash).

  • Benzocaine lozenges hoặc viên ngậm giảm đau.

B. Duy trì vệ sinh và kháng khuẩn:

• Súc miệng bằng NaCl 0.9%, NaHCO₃ hoặc chlorhexidine (cẩn thận ở loét nặng).

• Nếu có dấu hiệu bội nhiễm: dùng metronidazole gel hoặc clotrimazole (nấm).

• Không nên dùng hydrogen peroxide vì gây tổn thương mô thêm.

C. Tăng độ ẩm và phục hồi môi trường miệng:

• Dùng nước bọt nhân tạo, xịt glycerin, viên ngậm kiềm.

• Dùng gel sucralfate tạo lớp bảo vệ loét.

6.2. Điều trị đặc hiệu theo mức độ

6.3. Hỗ trợ dinh dưỡng và duy trì điều trị

• Đánh giá sớm nguy cơ sụt cân, khó nuốt, suy kiệt.

• Cân nhắc đặt ống PEG (percutaneous endoscopic gastrostomy) nếu loét kéo dài.

• Sữa công thức năng lượng cao, chế độ ăn mềm–lỏng, tránh thực phẩm chua–mặn–nóng.

6.4. Vai trò can thiệp hệ thống

• Đối với bệnh nhân ghép tế bào gốc hoặc xạ trị kéo dài:

  • Hội chẩn liên chuyên khoa: ung bướu, dinh dưỡng, răng hàm mặt.

  • Theo dõi albumin, CRP, dấu hiệu viêm toàn thân.

→ Điều trị OM hiệu quả không chỉ là kiểm soát triệu chứng tại chỗ mà còn phải đảm bảo duy trì phác đồ ung thư, giảm đau và giữ chất lượng sống bệnh nhân.

VII. TIẾN BỘ MỚI, CÔNG NGHỆ HỖ TRỢ VÀ HƯỚNG DẪN QUỐC TẾ

7.1. Các tiến bộ trong điều trị và dự phòng

• Laser công suất thấp (Low-Level Laser Therapy – LLLT): Giúp giảm đau, rút ngắn thời gian lành vết và giảm mức độ OM ở bệnh nhân xạ trị vùng đầu-cổ và hóa trị liều cao. Đã được MASCC khuyến cáo.

• Probiotic đường miệng: Một số nghiên cứu cho thấy tác động điều hòa miễn dịch tại chỗ, làm giảm viêm và nguy cơ loét niêm mạc.

• Chất bảo vệ màng nhầy (mucoadhesive agents): Như bioadhesive gel chứa hyaluronic acid hoặc polyvinylpyrrolidone tạo lớp màng sinh học giảm kích ứng.

• Miếng dán bảo vệ niêm mạc (mucoadhesive patch): Phát triển công nghệ dán trực tiếp lên vết loét để bảo vệ và cung cấp thuốc tại chỗ.

7.2. Công nghệ hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi

• Ứng dụng di động và nhật ký số: Bệnh nhân tự ghi nhận mức độ đau, khó chịu, bội nhiễm mỗi ngày giúp bác sĩ điều chỉnh phác đồ kịp thời.

• AI và hình ảnh học: Sử dụng camera hồng ngoại hoặc AI thị giác máy để phân tích hình ảnh niêm mạc, đánh giá khách quan mức độ tổn thương.

7.3. Hướng dẫn từ các tổ chức quốc tế

→ Tổng hợp các hướng dẫn cho thấy xu hướng mới là tiếp cận cá nhân hóa, ứng dụng công nghệ, kết hợp đa chuyên ngành để tối ưu hiệu quả kiểm soát viêm niêm mạc miệng trong điều trị ung thư hiện đại.

VIII. KẾT LUẬN

    Viêm niêm mạc miệng (OM) là một trong những biến chứng nghiêm trọng và phổ biến nhất trong điều trị ung thư bằng hóa trị liều cao và xạ trị vùng đầu–cổ. OM không chỉ ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng sống của bệnh nhân mà còn làm gián đoạn điều trị, tăng nguy cơ nhiễm trùng, và làm giảm hiệu quả điều trị ung thư tổng thể.

    Quản lý hiệu quả OM đòi hỏi một chiến lược toàn diện, bao gồm:

• Nhận diện sớm các yếu tố nguy cơ và phân tầng bệnh nhân.

• Áp dụng biện pháp dự phòng chủ động từ trước điều trị.

• Đánh giá mức độ tổn thương bằng công cụ phù hợp.

• Điều trị triệu chứng và hỗ trợ dinh dưỡng kịp thời.

• Phối hợp đa chuyên ngành và ứng dụng công nghệ hỗ trợ (AI, theo dõi từ xa, laser).

    Hướng đi tương lai của quản lý OM sẽ là:

• Cá nhân hóa phòng ngừa và điều trị dựa trên sinh học phân tử và chỉ dấu tiên lượng.

• Ứng dụng trí tuệ nhân tạo vào đánh giá mức độ tổn thương và phản ứng điều trị.

• Tích hợp chăm sóc toàn diện từ nha chu, dinh dưỡng, giảm đau cho đến chăm sóc tại nhà.

    Từ góc độ lâm sàng, OM không nên chỉ được xem là một tác dụng phụ đơn lẻ mà là một biến chứng hệ thống – cần nhận diện và can thiệp sớm như một phần không thể thiếu trong kế hoạch điều trị ung thư hiệu quả, an toàn và nhân văn.

 Cần tư vấn chuyên sâu về các thuốc điều trị ung thư phổi:
- ThS – BS Trần Khôi
- Bệnh viện Phổi Hà Nội – 44 Thanh Nhàn, Hai Bà Trưng
- Zalo: 0983 812 084 – Hotline: 0913 058 294
- Facebook: Bác sĩ Trần Khôi
- Kênh YouTube: Thạc sĩ Bác sĩ Trần Khôi – Chữa bệnh ung thư phổi