Xét nghiệm gen, miễn dịch ung thư phổi thế nào là đúng nhất?

Vì sao xét nghiệm gen và miễn dịch đã thay đổi hoàn toàn cách điều trị ung thư phổi?

Mười lăm năm trước, gần như mọi người bệnh ung thư phổi đều được điều trị giống nhau bằng hóa trị. Ngày nay, hai người cùng chẩn đoán "ung thư phổi không tế bào nhỏ" có thể nhận hai phác đồ hoàn toàn khác nhau — một người uống thuốc viên tại nhà, một người truyền thuốc miễn dịch mỗi ba tuần.

Điều gì tạo nên sự khác biệt đó? Chính là xét nghiệm gen và xét nghiệm miễn dịch. Chúng giúp bác sĩ nhìn vào "bản thiết kế phân tử" của khối u và tìm ra điểm yếu để đánh trúng.

Bài viết này sẽ giải thích cặn kẽ: những xét nghiệm nào cần làm, chúng tìm gì, làm bằng cách nào, và người bệnh Việt Nam cần lưu ý điều gì để không bỏ lỡ cơ hội điều trị tốt nhất.

Hai nhóm xét nghiệm hoàn toàn khác nhau

Trước hết cần phân biệt rõ hai loại, vì nhiều người bệnh hay nhầm lẫn.

Xét nghiệm gen (đột biến gen) tìm những "lỗi" trong gen của tế bào ung thư — chính lỗi đó thúc đẩy khối u phát triển. Khi tìm được, ta có thuốc đích đánh trúng vào lỗi ấy.

Xét nghiệm miễn dịch (PD-L1) lại đo một thứ khác: khả năng khối u "trốn" khỏi hệ miễn dịch. Kết quả giúp dự đoán người bệnh có đáp ứng tốt với liệu pháp miễn dịch hay không.

Một điểm cực kỳ quan trọng mà tôi sẽ nhấn mạnh nhiều lần: hai nhóm này thường loại trừ nhau. Người bệnh có đột biến gen điều trị đích được (như EGFR, ALK, ROS1) thường không đáp ứng tốt với liệu pháp miễn dịch. Vì vậy phải làm xét nghiệm gen trước, có kết quả âm tính rồi mới cân nhắc miễn dịch — làm ngược lại có thể gây hại.

Phần 1: Xét nghiệm gen — tìm "gót chân Achilles" của khối u

Cần tìm những gen nào?

Theo các hướng dẫn điều trị lớn trên thế giới như NCCN, ESMO và IASLC, khi làm xét nghiệm gen cho ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến xa, bộ xét nghiệm tối thiểu cần bao phủ các gen sau — đều là những gen đã có thuốc điều trị:

Ngoài ra còn các dấu ấn mới nổi như NRG1, khuếch đại MET mức độ cao — được khuyến cáo bổ sung khi có điều kiện.

Danh sách này dài, và đó chính là lý do dẫn tới câu hỏi quan trọng tiếp theo.

Nên làm PCR hay NGS?

Đây là quyết định ảnh hưởng trực tiếp tới việc người bệnh có tìm ra đích điều trị hay không.

Xét nghiệm PCR chỉ tìm một vài đột biến "điểm nóng" đã định sẵn — thường là EGFR. Ưu điểm: nhanh, rẻ, sẵn có ở nhiều nơi. Nhược điểm: chỉ tìm được thứ nó được lập trình để tìm, bỏ sót phần lớn các gen còn lại trong bảng trên.

Giải trình tự thế hệ mới (NGS) đọc cùng lúc rất nhiều gen chỉ trong một lần xét nghiệm. Ưu điểm: bao phủ toàn bộ các đích điều trị, phát hiện được cả đột biến hiếm, tiết kiệm mô. Nhược điểm: chi phí cao hơn, thời gian chờ lâu hơn (thường 1–2 tuần).

Các hướng dẫn quốc tế hiện nay ưu tiên NGS theo phương pháp bảng gen đa mục tiêu, đặc biệt với ung thư biểu mô tuyến. Lý do rất thực tế: nếu làm từng gen riêng lẻ bằng PCR, mảnh mô sinh thiết quý giá sẽ nhanh chóng cạn kiệt trước khi kiểm tra hết các đích cần thiết.

Một khuyến cáo tôi muốn nhấn mạnh: nếu đã làm PCR chỉ tìm EGFR và kết quả âm tính, đừng dừng lại ở đó. Người bệnh vẫn có thể mang ALK, ROS1 hay các đột biến khác. "Âm tính EGFR" không đồng nghĩa với "không có đích điều trị".

Sinh thiết lỏng — khi không lấy được mô

Tế bào ung thư giải phóng những mảnh ADN nhỏ vào máu. Chỉ cần lấy máu tĩnh mạch, phòng xét nghiệm có thể phân tích các mảnh ADN này để tìm đột biến. Đây gọi là sinh thiết lỏng.

Kỹ thuật này rất hữu ích khi: người bệnh không đủ sức khỏe làm sinh thiết, mô còn lại quá ít, hoặc cần có kết quả nhanh. Các hướng dẫn IASLC coi sinh thiết lỏng là phương pháp bổ trợ đáng tin cậy, dùng phối hợp với xét nghiệm mô để hoàn thiện bức tranh gen.

Tuy vậy có một giới hạn quan trọng: kết quả âm tính của sinh thiết lỏng không loại trừ được đột biến. Độ nhạy của nó thay đổi tùy loại gen — cao với KRAS, EGFR nhưng thấp hơn với ROS1, RET. Lý do là có khối u giải phóng rất ít ADN vào máu. Vì vậy khi sinh thiết lỏng âm tính mà vẫn nghi ngờ, cần tìm cách lấy mô để khẳng định.

Phần 2: Xét nghiệm miễn dịch PD-L1

PD-L1 là gì và vì sao quan trọng?

Hệ miễn dịch của cơ thể có khả năng nhận diện và tiêu diệt tế bào lạ, bao gồm cả tế bào ung thư. Nhưng nhiều khối u "học" được cách trốn tránh: chúng trưng ra một loại protein tên là PD-L1 trên bề mặt, giống như giơ tấm biển "tôi là tế bào bình thường, đừng tấn công".

Liệu pháp miễn dịch hoạt động bằng cách "xé tấm biển" đó đi, để hệ miễn dịch nhận ra và tiêu diệt khối u. Xét nghiệm PD-L1 đo mức độ khối u trưng ra tấm biển này — càng nhiều thì khả năng đáp ứng với liệu pháp miễn dịch thường càng cao.

Kết quả PD-L1 được đọc thế nào?

PD-L1 được đo bằng hóa mô miễn dịch trên mô sinh thiết, cho ra một tỷ lệ phần trăm (thường gọi là điểm TPS). Kết quả thường chia thành ba mức: âm tính, dương tính thấp, và dương tính cao. Mức PD-L1 càng cao, vai trò của liệu pháp miễn dịch trong phác đồ càng lớn.

Tuy nhiên cần hiểu rõ: PD-L1 không phải một con số tuyệt đối. Có người bệnh PD-L1 cao vẫn không đáp ứng, và ngược lại. Nó là một yếu tố tham khảo quan trọng, không phải lời tiên tri chắc chắn.

Vì sao phải làm xét nghiệm gen TRƯỚC khi quyết định dùng miễn dịch?

Đây là điểm mấu chốt và tôi muốn giải thích thật rõ.

Nghiên cứu cho thấy người bệnh mang một số đột biến gen — điển hình là EGFR, ALK, ROS1, RET — đáp ứng kém với liệu pháp miễn dịch, dù PD-L1 của họ có thể cao. Với nhóm này, thuốc đích mới là lựa chọn đúng.

Nguy hiểm hơn, dùng liệu pháp miễn dịch rồi sau đó chuyển sang thuốc đích có thể làm tăng nguy cơ tác dụng phụ nặng do hai loại thuốc tương tác.

Vì vậy nguyên tắc là: làm đầy đủ xét nghiệm gen trước, xác nhận không có đột biến điều trị đích được, rồi mới cân nhắc miễn dịch dựa trên PD-L1. Vội vàng bắt đầu miễn dịch khi chưa có kết quả gen là một sai lầm có thể gây hại.

Toàn bộ quá trình mất bao lâu?

Xét nghiệm PD-L1 thường có kết quả nhanh, trong vài ngày. Xét nghiệm gen, đặc biệt là NGS, thường mất 1–2 tuần. Đây chính là lý do người bệnh đôi khi phải chờ trước khi bắt đầu điều trị.

Tôi biết sự chờ đợi này rất khó khăn. Nhưng như tôi vẫn nói với người bệnh của mình: vài tuần để chọn đúng thuốc là khoản đầu tư xứng đáng, đổi lại là hiệu quả của lần điều trị đầu tiên — vốn luôn là cơ hội tốt nhất.

Những điều người bệnh Việt Nam cần lưu ý

Từ thực tế thăm khám, tôi rút ra mấy điểm anh chị nên đặc biệt chú ý.

1. Yêu cầu lấy đủ mô ngay từ lần sinh thiết đầu

Xét nghiệm gen tiêu tốn khá nhiều mô. Nếu mảnh sinh thiết quá nhỏ, người bệnh có thể phải sinh thiết lại lần hai — thêm thủ thuật, thêm thời gian chờ. Khi làm sinh thiết, anh chị có thể hỏi thẳng: "Mẫu này có đủ làm xét nghiệm gen không ạ?"

2. Yêu cầu báo cáo ghi rõ tên đột biến

Đừng bằng lòng với kết quả chỉ ghi "dương tính" hoặc "âm tính EGFR". Hãy yêu cầu báo cáo ghi rõ tên đột biến cụ thể, và hỏi bác sĩ liệu đã kiểm tra các gen khác ngoài EGFR chưa.

3. Ưu tiên NGS nếu điều kiện cho phép

Một lần NGS bao phủ toàn bộ đích điều trị sẽ giá trị hơn nhiều so với làm từng gen rời rạc, vừa tiết kiệm mô vừa không bỏ sót cơ hội.

4. Cảnh giác với quan niệm sai lầm

Nhiều người bệnh cho rằng xét nghiệm gen là "xa xỉ" hoặc "không cần thiết". Thực tế ngược lại: với ung thư biểu mô tuyến, đây là xét nghiệm quyết định hướng điều trị. Bỏ qua nó có thể đồng nghĩa với việc bỏ lỡ một loại thuốc viên uống hiệu quả cao, ít tác dụng phụ, mà lẽ ra người bệnh được hưởng.

Kết luận

Xét nghiệm gen và miễn dịch không còn là lựa chọn "có thì tốt" — với ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến xa, chúng là bước bắt buộc để chọn đúng phác đồ. Xét nghiệm gen tìm đích cho thuốc đích; xét nghiệm PD-L1 định hướng cho liệu pháp miễn dịch; và thứ tự làm chúng có ý nghĩa quan trọng.

Nếu anh chị hoặc người thân vừa được chẩn đoán ung thư phổi, hãy chủ động trao đổi với bác sĩ về việc làm xét nghiệm gen đầy đủ, tốt nhất bằng NGS. Đây là một trong những việc quan trọng nhất anh chị có thể làm để giành lấy cơ hội điều trị tốt nhất ngay từ đầu.

Y học chính xác đã mở ra một kỷ nguyên mới cho ung thư phổi. Nhưng chỉ những người bệnh được xét nghiệm đúng và đủ mới thực sự bước vào được kỷ nguyên đó.

Bài viết mang tính chất cung cấp thông tin y khoa, không thay thế cho việc thăm khám và chỉ định điều trị trực tiếp của bác sĩ. Danh mục xét nghiệm cụ thể có thể thay đổi tùy tình trạng từng người bệnh và điều kiện của từng cơ sở y tế.

Thông tin liên hệ

ThS – BS Trần Khôi
Bệnh viện Phổi Hà Nội – 44 Thanh Nhàn, Hai Bà Trưng, Hà Nội
Zalo: 0983 812 084
Hotline: 0913 058 294
Facebook: Bác sĩ Trần Khôi
Kênh YouTube: Thạc sĩ Bác sĩ Trần Khôi – Chữa bệnh ung thư phổi

Người bệnh và gia đình có nhu cầu tư vấn về xét nghiệm gen, điều trị đích và miễn dịch trong ung thư phổi, vui lòng liên hệ trực tiếp qua Zalo hoặc Hotline để được hỗ trợ.