GÂY DÍNH MÀNG PHỔI ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH

GÂY DÍNH MÀNG PHỔI ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH

1. Giới thiệu

     Gây dính màng phổi là thủ thuật xóa khoang màng phổi để phòng tránh sự tràn dịch màng phổi tái phát, tràn khí màng phổi hoặc tràn khí màng phổi dai dẳng. Gây dính màng phổi được thực hiện bởi dẫn lưu dịch hoặc khí màng phổi rồi gây dính bằng cơ học hoặc hóa chất vào trong khoang màng phổi, từ đó gây phản ứng viêm mạnh và tạo sợi xơ dẫn tới sự dính giữa 2 lá màng phổi. Gây dính màng phổi thường áp dụng cho tràn dịch màng phổi ác tính, do kỳ vọng sống thêm kéo dài nên gây dính sẽ giảm sự khó thở, cải thiện chất lượng cuộc sống, thời gian nằm viện và chi phí điều trị. 

     Hai phương pháp gây dính gồm: 1) gây tổn thương trực tiếp màng phổi bằng cơ học hoặc sinh lý, 2) bơm hóa chất màng phổi gây ra sự dính màng phổi hay còn gọi là gây dính hóa chất. Hóa chất ít xâm lấn tổn thương hơn là nội soi lồng ngực.

2. Quá trình hình thành sự dính kết hai lá màng phổi. 

     Sự hình thành sợi fibrin dính và sợi xơ là bước cần thiết cho sự dính 2 lá màng phổi, mặc dù nhiều con đường có thể tạo ra sự dính màng phổi nhưng viêm là cơ chế quan trọng nhất. Cơ chế này gồm sự giải phóng các cytokin và phân tử dính dẫn tới hoạt hóa đông máu và mất cân bằng giữa ly giải sợi huyết và sinh sợi huyết, sau đó có sự kết tập nguyên bào sợi và biệt hóa.

2.1. Quá trình viêm

     Viêm có vai trò quan trọng trong gây dính màng phổi với sự giảm hiệu quả khi dùng kèm thuốc NSAID. Corticoid gây thất bại gây dính đáng kể khi dùng kèm. Sự thất bại này lại không thấy khi gây dính với TGF-beta, điều này cho thấy có khả năng gây dính với cytokine mà không có tác dụng phụ viêm và không có nguy cơ thất bại khi dùng các thuốc chống viêm.

2.2. Vai trò tế bào trung mô màng phổi

     Tế bào màng phổi là đích chính của chất gây dính và cấu trúc khởi đầu chính của quá trình viêm. Khi đáp ứng với chất gây dính tế bào màng phổi tiết nhiều chất trong các quá trình viêm khác nhau gồm các chemokine như IL-8, MCP-1, VEGF, PDGF, bFGF, TGF-β. Do đó sự tiếp xúc giữa chất gây dính và số lượng lớn tế bào màng phổi nguyên vẹn là quan trọng cho gây dính hiệu quả. Tuy nhiên còn nhiều yếu tố khác ảnh hưởng như bạch cầu trung tính, tế bào nội mạc, nguyên bào sợi, đại thực bào, tế bào ác tính…

     Interleukin 8: là chemokine thúc đẩy bạch cầu trung tính vào màng phổi, bình thường IL-8 được sản xuất bởi tế bào màng phổi và gia tăng khi có đáp ứng viêm. Nghiên cứu đáp ứng tế bào màng phổi với bột talc thấy lượng IL-8 dịch màng phổi đạt đỉnh lúc 6h sau bơm bột talc màng phổi. Do đó chất gây dính có thể tăng bạch cầu trung tính vào màng phổi nhất là trong 24h đầu, hoạt tính hoạt hóa bạch cầu trung tính liên quan tới nồng độ IL-8 và có thể bị ức chế bởi kháng thể chống IL-8. Bạch cầu trung tính xâm nhập màng phổi sẽ giải phóng nhiều cytokine duy trì phản ứng viêm đã có gồm: TNF-α, IL-1α,, IL-6, IL-1β, IL-12.

     TNF-α: là cytokine sản xuất từ nhiều nguồn trong đó có tế bào màng phổi, sẽ kích thích tế bào màng phổi tạo ra IL-8, VEGF. Thử nghiệm với kháng thể kháng TNF-α thấy giảm hiệu quả gây dính bột talc, điều này nhấn mạnh vai trò của TNF-α trong gây dính màng phổi bột talc. Kết quả tương tự cũng thấy với doxycycline.

     TGF-β: có khả năng hóa ứng động với nguyên bào sợi và thể hiện hoạt tính tiền sinh sợi và chống viêm. Nghiên cứu thấy TGF-β kích thích nguyên bào sợi và tế bào màng phổi tổng hợp collagen và gây dính mà không giải phòng IL-8 và đáp ứng viêm cấp.

     Vai trò quan trọng của tế bào màng phổi trong gây dính liên quan tới số lượng tế bào có thể phản ứng viêm với chất gây dính. Và một số nghiên cứu cho thấy sự liên quan giữa số lượng tế bào màng phổi toàn vẹn với hiệu quả gây dính. Tác giả Rodriguez-Panadero thấy tổn thương u trong màng phổi gây giảm tế bào màng phổi bình thường liên quan chặt với pH thấp dịch màng phổi, hơn nữa tỉ lệ thành công khi gây dính bột talc liên quan đáng kể với pH dịch, hiệu quả gây dính đạt 79% với pH dịch ≥7.3 và đạt 40% nếu pH<7.2 và thất bại nếu pH<7.15. Do đó sự không đầy đủ số lượng tế bào màng phổi (do xâm lấn rộng màng phổi bởi u) có thể gây thất bại gây dính.

2.3. Quá trình đông máu

     Tế bào màng phổi tiết ra chất chống đông mạnh: tPA: chất hoạt hóa plasminogen mô và PAI-1: chất ức chế hoạt hóa plasminogen, chất gây dính sẽ giảm quá trình tiêu sợi huyết và tăng hoạt tính đông máu trong màng phổi.

     Rodriguez-Panadero thấy sự gây dính thành công liên quan chặt với sự giảm tiêu sợi huyết qua nồng độ D-dimer ngày 1 sau dùng bột talc, thú vị hơn, mức D-dimer dịch không giảm nếu thất bại. Ngược lại, sự gia tăng đáng kể quá trình tiêu sợi huyết đã thấy sau 3 giờ sau khi dùng talc trong màng phổi ở những bệnh nhân này. Hiện tượng này chỉ được báo cáo sau khi gây dính màng phổi bằng bột talc và không biết liệu các chất gây xơ cứng khác có tạo ra tác dụng tương tự hay không.

     Sự ức chế hoạt hóa plasminogen PAI là cơ chế quan trọng khác trong gây dính màng phổi. PAI giảm tiêu sợi huyết trong màng phổi bởi ức chế urokinase và tPA giúp chuyển plasminogen thành plasmin. PAI được tiết ra bởi tế bào màng phổi dưới kích thích mạnh TGF-β.

     Trong mô hình nghiên cứu gây dính màng phổi với tetracyclin thấy PAI-1 quá bộc lộ không gây tổn thương màng phổi, tràn dịch hoặc tạo xơ nhưng tăng tổn thương màng phổi, hình thành phân tử dính do tetracyclin gây ra. Agrenius và cộng sự đánh giá 10 bệnh nhân gây dính màng phổi với quinacrine, mức PAI-1 dịch trước thủ thuận là 21.7 ± 12 AU/ml tăng tới 86.9 25.9 AU/ml ở thời điểm 6h sau thủ thuật. Hơn nữa nồng độ d-dimer cao trước thủ thuật 62.7 25.5mcg/ml giảm nhanh chóng sau 6h thủ thuật còn 12.2 7.9mcg/ml. Điều này xác nhận sự giảm tiêu sợi huyết và tăng đông máu sau gây dính màng phổi. Tuy nhiên sự tăng hoạt tính PAI-1 có thể không đặc hiệu qua nghiên cứu đánh giá hoạt tính PAI-1 ở 75 bệnh nhân được nội soi màng phổi có hoặc không bơm bột talc. Sự tăng hoạt tính PAI-1 xảy ra ở cả hai nhóm bơm bột talc sau nội soi và nhóm chỉ dẫn lưu mà không gây dính, phản ứng là tương đương ở cả hai nhóm. Hiện tượng mất cân bằng tiền đông máu và chống đông máu sau khi tiêm chất gây dính có lẽ không chỉ phụ thuộc vào những thay đổi trực tiếp trong hoạt động của các yếu tố đông máu mà còn bị ảnh hưởng bởi nhiều cytokine và protein phản ứng C được tạo ra bởi tế bào màng phổi, nội mô, đại thực bào và các tế bào viêm. Mặc dù các cơ chế chưa được hiểu đầy đủ, nhưng dường như có một mối quan hệ chặt chẽ giữa tình trạng viêm cục bộ do chất xơ gây ra và sự kích hoạt dòng thác đông máu. Không có bằng chứng chắc chắn về sự hoạt hóa đông máu hệ thống sau gây dính màng phổi, mặc dù một số ca huyết khối phổi lớn sau gây dính đã được ghi nhận. Mối liên hệ giữa gây dính và hoạt hóa đông máu hệ thống được đánh giá ở 231 MPE được gây dính bột talc. Tử vong sớm gặp ở 17 bệnh nhân trong đó huyết khối gặp ở 6 bệnh nhân, tử vong đột ngột gặp ở 4 bệnh nhân và tất cả đều có huyết khối phổi cấp tính được xác nhận sau mổ tử thi. Dựa trên nghiên cứu trên không thể loại trừ sự hoạt hóa yếu tố đông máu bởi cytokine viêm là nguyên nhân của đông máu hệ thống gây tử vong sau gây dính. Nồng độ IL-8 cao thấy ở bệnh nhân tử vong sớm sau gây dính nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

     Bất kể các cơ chế liên quan đến sự hình thành các liên kết fibrin sớm giữa màng phổi tạng và màng phổi thành, dường như tổ chức của lưới fibrin - sản phẩm cuối cùng của dòng thác đông máu - là điều kiện không thể thiếu để huy động và tăng sinh nguyên bào sợi sau đó. Do đó, hiện tượng này là điều kiện tiên quyết để hình thành các chất kết dính lâu dài hơn. Suy giảm các quá trình này có liên quan chặt chẽ với thất bại điều trị gây dính màng phổi. Sinh sợi huyết và tiêu sợi huyết Sinh sợi huyết và tiêu sợi huyết tham gia vào sự điều hòa tạo hợp chất sợi và vật chất ngoại bào. Sinh sợi huyết hình thành và biệt hóa sợi và mô xơ trong quá trình lành vết thương, tái tạo và tránh phá vỡ mô bởi viêm, hoạt tử và lysine. Trong sự gây dính, sinh sợi huyết xảy ra ở pha muộn của sự kết dính màng phổi và tham gia vào sự kết tập và biệt hóa nguyên bào sợi sản xuất ra collagen và vật chất ngoại bào. Điều này dẫn đến việc thay thế các chất kết dính màng phổi fibrin mới phát triển và mỏng manh được hình thành do sự mất cân bằng sớm giữa quá trình đông máu và tiêu sợi huyết (xem ở trên) bằng liên kết mạnh hơn của các sợi collagen dày đặc. Quá trình này được Hurewitz et al. trong nghiên cứu về màng phổi thỏ sau khi bị dính màng phổi doxycycline. Cuối cùng (và lý tưởng nhất), quá trình dẫn đến việc phá hủy hoàn toàn khoang màng phổi. Nhiều yếu tố tăng trưởng ảnh hưởng đến chức năng nguyên bào sợi đã được phát hiện trong khoang màng phổi của bệnh nhân được điều trị bằng viêm màng phổi. Chúng bao gồm: PDGF, bFGF, yếu tố tăng trưởng tế bào gan (HGF) và TGF-β PDGF được sinh tổng hợp chủ yếu bởi tế bào trung mô màng phổi, nếu không do gây dính thì PDGF được sản xuất bởi nồng độ oxy thấp, thrombin và cytokine như IL-1, IL-6. PDGF quan trọng với sự phân chia nguyên bào sợi bằng cách bỏ qua điểm kiểm tra G1 của chu trình tế bào, có hoạt tính đa hướng gồm hóa ứng động, biệt hóa, gia tăng hình thành vật chất ngoại bào và collagen, tất cả hiệu ứng này quan trọng với sự gây dính màng phổi hiệu quả.

     Yếu tố phát triển nguyên bào sợi 2 FGF2 có thể có vai trò trong gây dính, được sản xuất bởi tế bào màng phổi bình thường và tế bào ác tính màng phổi. Có vẻ tác dụng chính của bFGF là hình thành mạch máu, biệt hóa và di cư nguyên bào sợi. Một số nghiên cứu thấy bFGF quan trọng để gây dính thành công, nồng độ bFGF dịch cao hơn đáng kể khi gây dính thành công so với thất bại. Giả thuyết là mức bFGF dịch thấp ở bệnh nhân có di căn màng phổi nhiều và lượng tế bào màng phổi bình thường thấp có thể đáp ứng với chất gây dính. Nếu điều này là đúng thì các bệnh nhân có mức độ di căn màng phổi thấp sẽ có lượng tế bào trung mô màng phổi bình thường nhiều hơn để đáp ứng với chất gây dính và tỉ lệ thành công sẽ cao hơn.

     Yếu tố phát triển tế bào gan HGF còn có vai trò với sự phân chia và hình thành, kích thích sự di cư của tế bào phổi. HGF có hiệu quả đối ngược với TGF-β và bFGF, cản trở sự dính và tái tạo lại lớp tế bào màng phổi. Kháng thể kháng HGF có thể có ích với sự gây dính màng phổi nhưng cần nghiên cứu thêm.

     Metalloproteinases MMPs: là một dạng enzym thủy phân protein tham gia quá trình tạo mô xơ và tiêu sợi huyết trong màng phổi. Được tiết ra bởi tế bào màng phổi, nguyên bào sợi, bạch cầu hạt, tế bào nội mô. MMP có chức năng sinh học gồm lành vết thương, tăng sinh mạch máu, hình thành cơ quan và điều biến quá trình viêm. Mặc dù trong bệnh lý ác tính, MMPs thường quá bộc lộ và có vai trò tại chỗ với sự phát triển u và lan tràn nhưng với tràn dịch màng phổi và gây dính thì vai trò chưa xác định được rõ ràng.

     D'Agostino và cộng sự thấy sự gây dính bột talc liên quan với sự ức chế MMP1 và TIMP1 được tổng hợp trong khoang màng phổi. Tuy rằng gây dính thành công nhưng sự liên quan với thay đổi MMPs/TIMPs là chưa rõ ràng. Hurewitz và cộng sự thấy tetracycline và doxycycline ức chế hoạt tính MMP2 khi bơm vào dịch màng phổi và với nồng độ cao sẽ ức chế tổng hợp MMP2 ở tế bào sarcoma sợi, hiệu quả ức chế cũng thấy ở liều kháng khuẩn. Sự ức chế MMP dường như là trung tâm của liệu pháp màng phổi điều trị MPE. Macaulay và cộng sự thấy sự giảm đáng kể thủ thuật chọc dịch và chỉ số khó thở tốt hơn ở 18 bệnh nhân MPE được điều trị với batimastat màng phổi là chất có hoạt tính ức chế MMP.

2.4. Tăng sinh mạch máu và ổn định hệ mạch máu

     Hai quá trình này tham gia vào nhiều quá trình sinh lý và bệnh học như sự lành vết thương hay phát triển khối u, trong sự gây dính màng phổi và hình thành tràn dịch màng phổi. Bột talc có thể kích thích giải phóng endostatin từ tế bào màng phổi, với liều cao hơn lại có sự ức chế sản xuất endostatin. Nồng độ cao endostatin được thấy trong màng phổi sau 24h thủ thuật với bột talc. Cả hai tình trạng tế bào màng phổi hoạt hóa bởi talc và tăng endostatin dịch màng phổi đều thúc đẩy sự chết theo chương trình của tế bào nội mạc, điều này cho thất bột talc thay đổi cân bằng sinh mạch theo hướng ổn định mạch máu. Mặt khác Montes và cộng sự cho thấy gây dính màng phổi không chỉ tạo ra sự sửa chữa mô sẹo mà còn tạo ra mô liên kết giàu mạch máu liên kết giữa 2 lá màng phổi. Có vẻ sự cân bằng giữa sinh mạch máu/ổn định mạch thay đổi theo thời gian và khác nhau giữa pha sớm và muộn của phản ứng màng phổi với chất gây dính.

     VEGF cũng quan trọng với sự sinh mạch máu, VEGF được giải phóng trong quá trình viêm màng phổi. Nồng độ cao VEGF thấy ở tràn dịch màng phổi phức tạp và mủ màng phổi. Màng phổi dày, pH thấp, glucose thấp liên quan tới sự tiết VEGF vào màng phổi. Sự tiết VEGF còn phụ thuộc nhiều vào TGF-β, bFGF, chất ức chế TGF-β có thể ngăn sản xuất VEGF bởi tế bào màng phổi. Vai trò của VEGF với gây dính cũng không rõ ràng, một mặt VEGF kích thích tế bào nội mạc tạo mạch máu mới, tăng sự dính nhưng mặt khác lại là cytokine mạnh tăng tính thấm thành mạch và tạo ra dịch màng phổi. Nghiên cứu thấy tiêm TGF-β vào màng phổi tăng hình thành dịch do kích thích giải phóng VEGF bởi TGF-β.

     Hiệu quả của ức chế VEGF với tràn dịch màng phổi tái phát đã được đánh giá bằng cách 1) ức chế sự phosphoryl hóa receptor VEGF tyrosine kinase và 2) dùng kháng thể chống VEGF như bevacizumab. Cả hai cách làm giảm tính thấm mạch và giảm hình thành dịch nhưng lại giảm hiệu quả gây dính bởi giảm hình thành sự dính màng phổi và mạch máu mới.

3. Chỉ định

     Chỉ định hay áp dụng nhất là tràn dịch màng phổi ác tính. Ngoài ra còn áp dụng với tràn khí màng phổi tái phát hay tràn dịch tái phát. Gây dính hóa học thường áp dụng nhất cho tràn dịch màng phổi ác tính, tràn dịch màng phổi không phải ác tính kháng trị (lọc máu chu kỳ, tràn dịch dưỡng chấp, hội chứng thận hư, lupus, do xơ gan, suy tim).

     Lợi ích của gây dính với tràn dịch màng phổi có thể thấy trong vài tuần đến vài tháng, còn với tràn khí màng phổi tái phát thì hiệu quả chậm hơn từ nhiều tháng tới năm và chủ yếu là phòng tràn khí tái phát.

4. Chống chỉ định

     Gây dính màng phổi thành công cần sự tiếp xúc sinh lý giữa màng phổi lá thành và lá tạng, do đó mọi vấn đề cản trở sự giãn nở của phổi đều có thể gây thất bại thủ thuật. Có 2 chống chỉ định chính là phổi không giãn nở được và không hút được dịch (dịch nhiều ổ).

     Đo áp lực màng phổi khi chọc hút dịch có thể xác định sự không giãn nở phổi. Cách đo ấp lực này là đo sự thay đổi áp lực màng phổi theo lượng dịch hút ra và đánh giá được sự giãn nở màng phổi ở thời điểm kết thúc thủ thuật. Giá trị giãn nở màng phổi >19cmH2O/1ml dịch hút ra chỉ điểm khả năng cao phổi không giãn nở và thất bại gây dính. Trường hợp này có thể dùng gây dính cơ học.

     Các yếu tố khác dự báo không gây dính thành công như đã chiếu xạ ngực, dẫn lưu màng phổi >10 ngày, chỉ số Karnofsky<50, BMI< 25, ác tính, giới nam. Bệnh nhân có kỳ vọng sống thêm <3 tháng cũng không nên gây dính. Các chống chỉ định khác bao gồm bệnh nhân không đồng ý, lượng dịch chảy ra nhiều hơn 150 ml qua ống dẫn lưu ngực và nhiễm trùng màng phổi.

5. Chuẩn bị

     Giải thích kỹ càng cho người bệnh, thực hiện gây mê an thần phù hợp. Cần đặt dẫn lưu ngực cố định ở một vị trí, phổi giãn nở tốt tới thành ngực và lượng dịch ra <100ml/24h.

6. Kỹ thuật

     Gây dính màng phổi là thủ thuật xóa khoang màng phổi bằng cách tạo ra phản ứng viêm và sinh sợi bằng cách dùng chất gây dính. Chất gây dính có thể đưa qua ống dẫn lưu nhỏ hoặc lớn hoặc catheter màng phổi hoặc khi đang nội soi màng phổi, phẫu thuật. Phương pháp ưu tiên là gây dính qua ống dẫn lưu nhỏ bởi sự hiệu quả, ít xâm lấn. Bột talc chưa nhiều calci, nhôm, sắt, bột talc rẻ tiền và sẵn có để thực hiện. Liều cao nhất khuyến cáo là 10g, bột talc gây phản ứng viêm mạnh sản xuất ra nhiều cytokine và phân tử dính như IL-*, VEGF, TGF.

     Ống dẫn lưu màng phổi: Có thể dùng ống dẫn lưu to hoặc nhỏ, ống dẫn lưu to có thể gây khó chịu nhiều hơn. Ống dẫn lưu nhỏ so với ống to có tỉ lệ thất bại sau 3 tháng tương đương nhau. Chỉ số đau thấp hơn đáng kể với ống dẫn lưu nhỏ.

     Gây dính hóa học: Gây dính hóa học với bột talc hay áp dụng nhất cho MPE tái phát, các chất khác có thể dùng là tetracyclin, doxycyclin, bleomycin. Tác dụng phụ hay gặp nhất là đau ngực và sốt. Sốt thường xảy ra sau 4-12 giờ sau thủ thuật và kéo dài đến 72h. Hội chứng suy hô hấp cấp ARDS là tác dụng phụ nặng nhất do các hạt phân tử nhỏ <25um gây viêm phổi và giảm oxy máu.

     Gây dính khi nội soi màng phổi: Thủ thuật thực hiện dưới gây mê hoặc gây tê tại chỗ. Các trocar đưa vào khoang màng phổi, đánh giá màng phổi lá thành, lá tạng sau đó bơm khoảng 4g bột talc vào khoang màng phổi. Hệ thống dẫn lưu được kết nối sau thủ thuật để loại bỏ tràn khí và thúc đẩy sự tiếp xúc giữa 2 lá màng phổi. Tỉ lệ thành công của thủ thuật từ 68-78%. Thất bại chủ yếu do dẫn lưu không hoàn toàn, bẫy phổi, di lệch ống dẫn lưu.

Giảm đau: Màng phổi thành chứa nhiều receptor đau nên phản ứng viêm bởi chất gây dính sẽ gây ra đau nhiều. Dùng các thuốc giảm đau NSAID và opiat để kiểm soát đau. NSAID có thể làm giảm hiệu quả gây dính. Với MPE thì tỉ lệ thất bại khi dùng morphin và NSAID là tương đương nhau. Tuy nhiên việc lựa chọn thuốc tùy thuộc cá thể, mức độ đau, thuốc giảm đau đã dùng, tiền sử chảy máu tiêu hóa, chức năng gan thận và thời gian sống thêm.

7. Biến chứng

     Thất bại của phương pháp có thể do tăng kích thước khối u gây giảm tế bào trung mô màng phổi và gây phản ứng viêm không đầy đủ. Loại u cũng có vai trò trong quá trình viêm, ung thư màng phổi lan tỏa hoặc di căn ung thư biểu mô cũng có đáp ứng viêm không đầy đủ. Nguyên nhân do các tế bào trung mô màng phổi bình thường tiết ra các chất cần thiết cho quá trình tạo sợi.

     Phản ứng viêm toàn thân và hội chứng ARDS có thể gặp do hấp thu hệ thống bột talc, đặc biệt với các phân tử nhỏ và liều lượng cao bột talc. Một số nghiên cứu thấy có sự hoạt hóa quá trình đông máu gây huyết khối phổi. Có thể sốt sau gây dính do phản ứng viêm, có thể phản vệ với chất gây dính, nhiễm trùng màng phổi có thể gặp.

8. Các hướng điều trị mới cho tràn dịch màng phổi ác tính

     Có thể dùng các chất gây dính tại chỗ như các polymer, polysaccherides (chitin, chitosan) và protein (fibrin, sercine). Một vài ca bệnh đã thành công với các chất gây dính này nhưng cần thêm nhiều nghiên cứu.

     Hiệu quả của sự ức chế VEGF bằng thuốc PTK787 được giả thuyết sẽ giảm tràn dịch bằng cách giảm tính thấm mạch máu. Nghiên cứu thấy hiệu quả với MPE chỉ đạt với liều cao PTK787.

     Gần đây vai trò của protein hóa ứng động tế bào mono 1 MCP-1 trong MPE được chú ý, sự bộc lộ MCP-1 và receptor của nó CCR2 được mô tả trên tế bào màng phổi, lượng MCP-1 dịch màng phổi tăng dần theo sự tiến triển giai đoạn khối u. Chặn con đường MCP-1 giúp giảm đáng kể hình thành dịch màng phổi sau kích thích với tPA và là mục tiêu hứa hẹn cho liệu pháp mới.

     Catheter màng phổi IPC giúp dẫn lưu dịch lâu dài nhưng có thể có sự tự dính màng phổi. Gần đây 2 thử nghiệm cho thấy có tỉ lệ cao hơn sự tự dính màng phổi sau đặt catheter và dẫn lưu tích cực hằng ngày so với dẫn lưu cách ngày (47% vs 24% sau 12 tuần và 44.2 vs 15.9% sau 6 tháng), thời gian tới khi tự dính màng phổi cũng ngắn hơn (54 vs 90 ngày). Các nghiên cứu khác cũng cho thấy sự tự dính màng phổi cao hơn nếu dẫn lưu hằng ngày so với 2-3 lần/tuần. IPC có lợi ích hơn gây dính bột talc đặc biệt với bệnh nhân thời gian sống thêm ngắn.

     Một điểm mới là sự phát triển các IPC chứa thuốc ly giải chậm. Bhatnagar và cộng sự thấy dùng IPC với bạc nitrat ly giải chậm SNCIPC giúp gây dính thành công ở 8/9 bệnh nhân, thời gian trung bình đạt gây dính là 4 ngày. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy hiệu quả gây dính khá tốt.

     Các nghiên cứu cho thấy đột biến gen ở di căn màng phổi khác với u nguyên phát ban đầu, điều này có thể do áp lực chọn lọc bởi thuốc. Ở nhóm chưa điều trị đích, 27% khối u di căn có đột biến EGFR mà không có ở u nguyên phát ban đầu. Vậy liệu pháp điều trị có thể dựa trên đột biến ở di căn màng phổi và thường liên quan đến sự trộn lẫn 2 gen: EML4 và ALK, thuốc ức chế đột biến là crizotinib và ceritinib. Đã có những báo cáo điều trị thành công với các thuốc đích này khi có MPE.

     Kích thích miễn dịch trong màng phổi là lĩnh vực mới được nghiên cứu với tác dụng kháng khối u và gây dính. Ren và cộng sự thấy bệnh nhân điều trị với siêu kháng nguyên tụ cầu gây dính có thời gian sống còn dài hơn đáng kể so với gây dính bột talc (7.9 vs 2 tháng), sự khác biệt này có thể do kích thích miễn dịch bởi siêu kháng nguyên tụ cầu.

9. Kết luận

     Mặc dù gây dính màng phổi được áp dụng điều trị tràn dịch màng phổi ác tính nhiều năm nhưng cơ chế hình thành sự dính màng phổi vẫn chưa được hiểu rõ. Quá trình này có sự liên quan bởi nhiều tế bào và yếu tố trung gian, nhiều nghiên cứu cho thấy tế bào màng phổi nguyên vẹn có vai trò chủ đạo để gây dính hiệu quả. Có vẻ như quá trình này phần lớn không đặc hiệu đối với loại chất xơ hóa và liên quan đến các con đường giống nhau gồm kích hoạt các tế bào màng phổi, dòng thác đông máu, hình thành chuỗi fibrin và tăng sinh nguyên bào sợi. Sự hiểu biết chi tiết hơn về các con đường là điều kiện tiên quyết để sử dụng hiệu quả hơn và an toàn hơn các chất gây dính đã biết và để phát triển các phương pháp trị liệu mới theo hướng cá thể hóa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ali M, Surani S. Pleurodesis. [Updated 2022 Jul 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560685/
2. Mierzejewski M, Korczynski P, Krenke R, Janssen JP. Chemical pleurodesis - a review of mechanisms involved in pleural space obliteration. Respir Res. 2019 Nov 7;20(1):247. doi: 10.1186/s12931-019-1204-x. PMID: 31699094; PMCID: PMC6836467.

Để biết thêm chi tiết xin liên hệ:

• Ths.Bs. Trần Khôi.
• Bệnh viện Phổi Hà Nội
• 44 Thanh Nhàn, Hai Bà Trưng, Hà Nội
• Hotline: 0983 812 084, 0913 058 294
• CHỮA BỆNH UNG THƯ PHỔI: https://www.facebook.com/groups/894940984347355

• YouTube: https://www.youtube.com/channel/UCjueL8VycYzFjGkVcglHV2g(comment các vấn đề thắc mắc)